Лечение крепитирующего паратенонита (тендовагинита)

Лечение крепитирующего паратенонита имеет уже почти двухвековую историю со времени первого описания его, но не все способы выдержали испытание временем.

Основные принципы лечения крепитирующего паратенонита (тендовагинита)

Наблюдения и сопоставления Элькина М.А. и соавторов, а также полученные при изучении литературы данные позволяют утверждать, что основным и совершенно обязательным условием правильного лечения крепитирующего паратенонита любой локализации является полноценная иммобилизация. Еще в 1867 году Ю. Зиверт писал: «Самым первым и важным показанием при лечении этой болезни, разумеется, будет абсолютный покой пораженной части. С этой целью, по нашему мнению, всего лучше накладывать недели на две на больной член неподвижную повязку». В этом весьма четко сформулированном положении обращает на себя внимание не только высокая оценка абсолютной ценности иммобилизации, но также и срок, на который она признается необходимой. Этот срок (две недели), выбранный Ю. Зивертом, по-видимому, эмпирически, представляется в свете наших современных показаний об особенностях изменений в тканях пораженной конечности вполне приемлемым. Описывая различные способы лечения крепитирующего паратенонита, применявшиеся сто лет тому назад, Ю. Зиверт приходит к следующему выводу: «Все-таки мы должны помнить, что описываемая болезнь часто проходит сама собой, при соблюдении только покоя страдающего органа». С этим нельзя не согласиться, но при таком пассивном лечении продолжительность его оказалась бы очень большой, а результаты лечения оставляли бы желать лучшего.

Н. А. Богораз (1914) считал, что для лечения крепитирующего паратенонита достаточно применять рассасывающие средства в виде смазывания йодной настойкой, согревающие компрессы и «спокойное положение конечности».M

Иммобилизация и ее техника

О том, что в лечении крепитирующего паратенонита иммобилизация имеет чрезвычайно большое значение, повторяется много раз в многочисленных статьях, заметках, руководствах, но тому, как следует проводить иммобилизацию, не уделяется никакого внимания. По-видимому, техника иммобилизации считается общеизвестной и не заслуживающей более детального рассмотрения. Между тем, на протяжении многих лет мы много раз видели, как своеобразно понимается и проводится иммобилизация в поликлиниках и медико-санитарных частях, насколько она не соответствует требованиям, предъявляемым к ней. Совсем нередко наблюдалось, как «иммобилизация» при помощи фанерной дощечки, шпателя или полоски картона проводится таким образом, что эти импровизированные шины накладываются от середины предплечья до основных фаланг пальцев, движения которых практически остаются неограниченными. В других случаях импровизированная шина полностью фиксирует II—V пальцы, тогда как I палец может совершать неограниченные движения, что сводит на нет всю иммобилизацию, поскольку разгибатель и отводящая мышца I пальца, особенно страдающие при крепитирующем паратеноните, продолжают травмироваться, и фиксирующая повязка оказывается наложенной неизвестно для чего. Совсем нередко пальцы фиксируются на шине в положении максимального разгибания, что исключает физиологическое положение и очень плохо переносится больными, которые стремятся поскорее избавиться от такой иммобилизации. В некоторых случаях I палец оказывается плотно прижатым к лучевому краю II метакарпальной кости, что также нефизиологично и плохо переносится больными. Перечисленные детали могут показаться не такими уже существенными и не заслуживающими такого подробного перечисления, но в действительности именно от таких деталей во многом зависит самочувствие больного на протяжении нескольких дней, не говоря уже об эффективности несовершенной иммобилизации. Только правильная иммобилизация замечательна прежде всего тем, что сразу доставляет больному огромное облегчение, и с момента ее наложения начинается, по существу, полноценное лечение.

Иммобилизацию кисти и пальцев при крепитирующем паратеноните предплечья лучше всего проводить при помощи лонгетта, приготовленного из 8—10 слоев нагипсованного бинта. При наложении такого лонгетта совершенно необходимо соблюдение следующих условий:

• лонгетт должен быть хорошо отмоделирован и накладывается по сгибательной поверхности предплечья от его верхней трети до кончиков пальцев;
• кисть должна находиться в легкой дорсальной флексии, а II—V пальцы — в положении ладонного сгибания;
• обязательна иммобилизация I пальца, который должен находиться в оппозиции к II—III пальцам и ни в коем случае не прижатым к кисти. Такое положение I пальца полностью исключает напряжение и дополнительную травматизацию отводящей мышцы и разгибателя. Для иммобилизации I пальца гипсовый лонгетт надрезается в длину по его лучевому краю и из образовавшейся пластинки формируется ложе для I пальца;
• никаких мягких подкладок (вата, салфетки, бинты) на предплечье и под пальцы накладывать не следует.

Гипсовый лонгетт нужно фиксировать мягким бинтом, начиная бинтование с периферии и создавая некоторое давление. Ю. Зиверт, Konig, Hovard и другие считают, что небольшое давление на предплечье в зоне крепитации и припухлости весьма полезно.

Иногда больные, особенно молодые и недисциплинированные, по собственной инициативе снимают на время лонгетт, а иногда даже выполняют кое-какие домашние работы. Такие же нарушения режима лечения наблюдала В. Бекетова. В подобных случаях одного призыва больных к сознательности недостаточно. Лучшим способом предотвратить подобные нарушения является фиксация лонгетта двумя гипсовыми «браслетами», один из которых накладывается над запястьем, а другой — над проксимальным краем лонгетта. Для формирования такого «браслета» достаточно 2—3 туров нагипсованного бинта. Такие «браслеты» в случае надобности (на время повторных блокад и для выполнения физиотерапевтических процедур) снимаются, а затем снова накладываются до полного прекращения иммобилизации.

Длительная иммобилизация кисти может способствовать образованию спаек в паратеноне, и она должна длиться не более 5—6 дней. За ранние ненапряженные движения пальцами и кистью при крепитирующем паратеноните высказывается Beimel (1956).

Другие методы

Значительное место в лечении крепитирующего паратенонита имеют инъекции новокаина, или, как их нередко называют, новокаиновые блокады (В. Бекетова, 1951; И. Д. Горбатов, 1954, 1965; 3. В. Самсочова, 1960; А. М. Рыбин, 1963; В. Ф. Гершензон, 1967).

Нередко применяются повязки с ихтиоловой мазью и мазью Вишневского, согревающие компрессы, грелки, синий свет, но судить об их эффективности трудно, поскольку они обычно сочетаются с другими методами лечения.

К назначению массажа следует относиться очень осторожно. Даже очень легкий массаж создает реальную опасность травмирования и без того пораженных сосудов, мышц и паратенона, а также разрыхленных мышечных волокон.

Некоторые авторы считают, что для ускорения рассасывания воспалительного транссудата необходимо любой ценой вызвать резко выраженную гиперемию, и предлагают с этой целью вызвать на предплечье ожог I степени. Так, например, Д. Г. Гольдман (1930) наблюдал больного с крепитирующим паратенокитом предплечья, у которого случайно воспламенилась на руке повязка с ихтиоловой мазью, после чего очень быстро наступило излечение. Это побудило автора разработать методику лечения, которую можно назвать «огнетерапией»: на больном предплечье зажигалась пластинка ваты и вызывался ожог I степени. Этим пожарным методом лечились 25 больных, и все они после однократного обжигания выздоровели. Хотя «огнетерапия» в своем первоначальном виде никем не повторялась, ожог, вызываемый другими способами, использовался и в дальнейшем. К. Д. Иоакимис (1940) применил для лечения 60 больных крепитирующим паратенонитом предплечья обжигание кожи предплечья компрессами их приготовленной ex tempore смеси хлороформа и 80° спирта. Этой смесью пропитывались марлевые салфетки и накладывались на предплечье в зоне крепитации, прикрывались клеенкой и плотно прижимались к коже на 3 минуты. Автор предусмотрительно предупреждает, что передержка компресса приводит к ожогу II степени. Излечение наступало через 3—8 дней, причем иногда компресс накладывался 2 раза в день. Об отдаленных результатах такого лечения автор не сообщает. Другим вариантом такого же метода лечения является предложение Ю. В. Шанцера (1964) использовать пасту Розенталя (йод, спирт, парафин, хлороформ) для смазывания кожи предплечья в зоне паратенонита. Смазывания проводились по 2—3 раза в день или через день у 14 больных, которые выздоровели в среднем через 3,5 дня.

Г. Я. Дорон и Е. Д. Дубовой (1932) считают наиболее эффективным методом лечения крепитирующего паратенонита рентгенотерапию и отмечают, что уже после первого облучения уменьшаются боли, а после второго исчезают припухлость и крепитация. Иммобилизация не проводилась., Весьма положительно отзываются о рентгенотерапии крепитирующего паратенонита Hernheiser (1926) и Bertelsen (1941), но не приводят конкретных данных, подтверждающих достоинства этого метода.,

В настоящее время рентгенотерапию крепитирующего паратенонита считают неприемлемой и абсолютно противопоказанной. Подвергать больного облучению допустимо только тогда, если нет других вполне безопасных методов лечения.

Своеобразный метод лечения инъекциями под кожу подогретого вазелина (Ш. Ц. Мтварелидзе) не нашел распространения, так же как и введение пепсина (Konig), фибролизина (Oser), активированного пепсина (Рауг) и химотрипсина (Szipolt).

На протяжении последних 10—12 лет для лечения крепитирующего паратенонита все чаще применяются гидрокортизон и гепарин (П. Г. Швальб, В. С. Огиенко, Л. И. Таирова, А. Т. Тронников, М. А. Элькин и Н. С. Окунь, М. А. Элькин и И. В. Шеремет, Bauer, Kvist, Rais, Zweifel, Schmidt, Dietrich, Anders, Gostrap).

Еще 150 лет тому назад Velpeau считал, что больной с крепитирующим паратенонитом выздоравливает через 8 дней от начала заболевания, но не исключал, что на это может потребоваться гораздо больше времени. По мнению Ю. Зиверта, лечение такого больного может длиться от 6 до 20 дней. В новейшей литературе по вопросу о продолжительности лечения больных с крепитирующим паратенонитом существуют различные высказывания. Так, например, Д. Г. Гольдман называет 3—5 дней, Г. Я. Дорон и Е. Д. Дубовой — 4—5 дней, М. И. Островский — 5—7 дней, Н. П. Шугаев — 4—10 дней, А. И. Иванченко — 5—10 дней, С. Л. Фирер — 5—12 дней, О. М. Руденко — 8—10 дней, И. Д. Горбатов — 10—15 дней, И. М. Варшавский — 6—10 дней.

Различные сроки лечения довольно однотипного по течению заболевания, предлагаемые разными авторами, устанавливаются нередко на основании немногих наблюдений и без учета отдаленных результатов. Основным критерием эффективности лечения многие авторы считают сроки исчезновения классических симптомов, что вовсе не идентично выздоровлению. Вследствие некритического подхода к оценке эффективности лечения возникают необоснованные рекомендации, примером чего может быть работа П. Г. Швальба, опубликованная в разделе «В помощь практическому врачу» (Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1965, 9, 106—109). На основании непосредственных результатов лечения 39 больных автор утверждает, что уже через 2 дня после исчезновения крепитации больной может приступить к работе, не оговаривая даже, о какой работе — постоянной или облегченной — идет речь. Такого рода рекомендации не будут приняты во внимание врачами, обладающими хотя бы небольшим опытом лечения крепитирующего паратенонита, и введут в заблуждение не имеющих такого опыта. Ведь каждый врач, лечивший больных с крепитирующим паратенонитом, знает, что исчезновение крепитации еще не означает выздоровления, что если выписывать больных на работу — сразу же вслед за исчезновением крепитации, т. е. на 2—4-й день лечения, то количество быстро наступающих рецидивов резко возрастет.

Известно также и то, что длительность лечения при одном и том же способе существенно зависит от времени начала лечения, и чем позже оно начато, тем больше продлится. Доказать это положение очень легко. По нашим данным, лечение инъекциями новокаина и гепарина в сочетании с иммобилизацией длилось в среднем 8,4 дня, но больные, обратившиеся к врачу на 4-й день заболевания, лечились 15 дней, т. е. почти в 2 раза больше, чем в среднем. На удлинение сроков лечения при позднем обращении к врачебной помощи обращают внимание В. Бекетова и другие.

Разработанность вопроса о значении постепенного увеличения производственной нагрузки при профессиональных заболеваниях опорно-двигательного аппарата слаба. Это относится и к крепитирующему паратенониту, хотя это заболевание не может быть лечено рационально без временного трудоустройства на облегченной работе.

Исходы лечения крепитирующего паратенонита

Начиная с Velpeau и Ю. Зиверта, многие авторы отмечали склонность крепитирующего паратенонита к рецидивам и только очень немногие не упоминают об этой особенности (С. М. Колдаев, А. И. Иванченко). Сведения о частоте рецидивов крепитирующего паратенонита разноречивы.

О. М. Руденко отмечает рецидивы у 20% больных. По данным Tomson, Plewes и Shau, рецидив наступает у 6% больных. И. М. Варшавский наблюдал рецидивы у 6,4% больных. Уже одно это обстоятельство перечеркивает необоснованные утверждения о полной безопасности и безусловной излечимости крепитирующего паратенонита.

Рецидивы крепитирующего паратенонита наступают в различные сроки после окончания лечения. Так, например, И, М. Варшавскй отмечает, что около половины всех рецидивов возникает в первые 10 дней после окончания лечения, а третья часть рецидивов возникает через год. Последнюю группу рецидивов И. М. Варшавский предлагает считать новым заболеванием, если на протяжении времени от выздоровления до возобновления заболевания больные не жаловались на боли в руке, и поздним рецидивом, если в этом промежутке отмечались боли.

К рецидивам возможно отнести все случаи повторного заболевания, если оно возникает на протяжении трех месяцев после того, как больной закончил лечение и приступил к работе. К поздним рецидивам относятся более поздние случаи. По данным Элькина М.А. и соавторов, рецидив крепитирующего паратенонита отмечен у 117 из 860 больных (13,6%). Однократный рецидив отмечен у 60, двукратный — у 31, трехкратный — у 26 и четырехкратный — у 8 больных. Повторные рецидивы крепитирующего паратенонита встречаются нередко (И. М. Варшавский, 3. Я. Пустыльник, В. А. Тварадзе, М. А. Элькин и др.).

Отдельные высказывания о желательности временного перевода реконвалесцентов на облегченную работу делались уже давно. Так, например, С. М. Колдаев перед выпиской на постоянную работу предоставлял своим больным на 1—2 дня освобождение от работы, а затем временный перевод на облегченную работу. 3. И. Израельсон объяснял частые рецидивы болезни у формовщиков кирпича тем, что они сразу же выписывались на свою тяжелую работу. Szysko также не сразу выписывал своих больных на основную работу.

Известно, что крепитирующий паратенонит не только часто рецидивирует, но и переходит в хронический миозит (Н. А. Вигдорчик, О. М. Руденко, В. Г. Хесин, И. М. Варшавский, Engelmann, Tomson с соавт.).

Элькин М.А, и соавторы неоднократно обращали внимание на важность изучения отдаленных результатов, без чего не может быть объективного суждения об эффективности лечения, о достоинствах того или иного способа лечения. Для сравнения результатов некоторых способов лечения они отобрали 393 больных, которые имели сходство в двух отношениях. Во-первых, все эти больные выполняли работу, связанную со значительным напряжением рук, во-вторых, все они обратились к врачу и начали лечение на второй день заболевания. В зависимости от применявшегося способа лечения эти больные распределены в пяти группах:

1. лечившиеся различными физиотерапевтическими процедурами без иммобилизации конечности (68 больных);
2. лечившиеся различными физиотерапевтическими Процедурами в сочетании с иммобилизацией (84 больных);
3. лечившиеся новокаиновыми блокадами в сочетании с иммобилизацией (118 больных);
4. лечившиеся инъекциями гепарина с новокаином в сочетании с иммобилизацией (51 больной);
5. лечившиеся инъекциями гидрокортизона с новокаином в сочетании с иммобилизацией (72 больных).

Инъекции гепарина и гидрокортизона проводились по той же методике, что и новокаиновые блокады, и во всех случаях однократно. После таких инъекций не отмечалось каких-либо осложнений и побочных явлений в виде зуда, болей, повышения температуры и т. п. Следует отметить, что после инъекций гепарина или гидрокортизона крепитация и припухлость проходили быстрее, чем после новокаиновых блокад.

Профилактика репитирующего паратенонита предплечья

В целях профилактики крепитирующего паратенонита предплечья предлагаются различные меры и прежде всего механизация тех производственных процессов, которые требуют значительного мышечного напряжения и часто повторяющихся стереотипных движений. В этом направлении в нашей стране проводится огромная работа, и с каждым годом темп механизации и автоматизации

будет нарастать. Для работающих в профессиях, требующих частых, быстрых, однотипных движений рук, уже давно предложено вводить микропаузы в работе, т. е. организовывать каждый час, точнее, через каждые 55 минут работы, пятиминутную паузу. Исследования Д. И. Бахраха показали, что такие микропаузы приводят к повышению производительности труда и уменьшению заболеваемости рук в некоторых профессиях.

Профилактической мерой может быть недопущение таких нагрузок, при которых рабочему приходится выполнять более 2000 движений руками в час (А. М. Оболенская и И. А. Голяницкий).

Весьма существенной мерой профилактики крепитирующего паратенонита предплечья у новичков в данной профессии и у возвращающихся из отпуска рабочих должно служить постепенное введение этих контингентов в темп и ритм работы.

Помимо перечисленных мероприятий организационного характера, следует иметь в виду также меры индивидуальной профилактики. В частности, при выполнении работ, связанных с частыми и напряженными движениями кистей и пальцев рук, следует употреблять специальные манжеты на предплечья (С. М. Сегаль, Tomson с соавт.). Известно, что использование таких манжет при работах на торфоразработках привело к заметному снижению заболеваемости крепитирующим паратенонитом (С. М. Сегаль).

Профилактикой рецидивов крепитирующего паратенонита должен быть временный перевод реконвалесцента на облегченную рационально подобранную работу.

См. также

• Болезнь де Кервена
• Крепитирующий паратенонит и профессия