Болезнь де Кервена

Материал из Новая медицинская энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск

В 1895 г. de Quervain (Де Кервен) описал своеобразное заболевание,[1] известное в настоящее время под несколькими названиями: болезнь де Кервена, стенозирующий тендовагинит, хронический теносиновит, стилоидит, стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья. Последнее является наиболее правильным, но чаще пользуются более кратким и общеизвестным названием — болезнь де Кервена.

Исторические сведения

Как это нередко бывает, работа de Quervain осталась незамеченной, и описанное им заболевание впоследствии заново открывалось. Так, например, Marion (1903) в статье «Частая, еще не признанная болезнь — синовит влагалища длинной отводящей мышцы большого пальца» — на основании нескольких наблюдений над больными, страдавшими болями в области шиловидного отростка лучевой кости, описывает ту же болезнь, что и de Quervain. Позднее то же самое повторили Poulsen (1911), Н. И. Байков и Л. Б. Гольдин (1930). (Цит. по [2])

Уже в первых работах, посвященных болезни де Кервена, отмечается склонность ее к хроническому течению и невысокая эффективность консервативного лечения (Welti, 1896; Schloffer, 1901). В разработке вопросов патогенеза, диагностики и лечения болезни де Кервена имели значение исследования Florcken и Michaelis, опубликованные в 1912 г. В этом же году появилась новая работа de Quervain, в которой подчеркивается преимущество хирургического лечения описанной им болезни. Keppler (1917) также подчеркивает преимущество хирургического лечения болезни де Кервена. Winterstein (1927) собрал из литературы описание 140 случаев болезни де Кервена и на основании этих, а также собственных наблюдений отметил большое значение однообразных напряженных движений I пальца в происхождении этого заболевания и впервые высказал предположение о том, что в основе его лежит не только изменение сухожильного влагалища длинной мышцы, отводящей I палец, и его короткого разгибателя, но и утолщение тыльной связки запястья вследствие развивающихся в ней воспалительных изменений. В 1930 г. Winterstein опубликовал исчерпывающую для своего времени сводку «О стенозах сухожильных влагалищ», в которой подробно рассмотрел не только стеноз I канала тыльной связки запястья, но и стеноз II—VI каналов.[3] Finkelstein (1930) описал весьма ценный диагностический симптом болезни де Кервена и указал на некоторые существенные детали операции на I канале тыльной связки запястья.[4] Из более поздних зарубежных работ заслуживают упоминания статьи Lapidus, Fenton (1952) и Burman (1952).[5][6]

Значительный интерес к болезни де Кервена проявили отечественные авторы. Так, в частности, А. Я. Шнее (1924) очень четко ставит вопрос о значении профессиональных факторов в развитии болезни де Кервена. Он впервые в нашей стране оперирует этих больных и убедительно доказывает преимущество раннего хирургического лечения. Н. И. Байков и Л. Б. Гольдин (1930), решительно отвергая возможность первичного поражения сухожильных влагалищ при болезни де Кервена, впервые вводят понятие «стенозирующий лигаментит» и утверждают, что «перед нами хронический воспалительный процесс соединительнотканной перемычки над сухожилиями, развивающийся, по-видимому, в некоторых случаях под влиянием длительно действующей профессиональной травмы». Вопросам лечения болезни де Кервена посвящены работы И. Я. Слонима (1931) и В. К. Селютина (1933), причем явное преимущество авторы отдают хирургическому лечению.(Цит. по [2])

В. П. Горбунов (1933, 1935, 1956) на основании многочисленных наблюдений приходит к заключению, что при болезни де Кервена нет первичного поражения сухожильных влагалищ и, стало быть, нет достаточных оснований считать это заболевание стенозирующим тендовагинитом — оно является стенозирующим лигаментитом тыльной связки запястья по ходу I канала.[7]

За последние годы выявились некоторые новые данные о патогенезе, диагностике и лечении стенозирующих лигаментитов. Стало известно, что, помимо стеноза каналов тыльной связки запястья, встречаются стенозы карпального канала со своеобразно протекающим синдромом сдавления срединного нерва. Установлены новые данные о строении I канала тыльной связки запястья, имеющие существенное значение для оперативной хирургии болезни де Кервена.

Проявления болезни де Кервена

Для диагностики болезни де Кервена имеет большое значение определение функции разгибания и отведения I пальца. При проведении этой пробы кисти рук почти соприкасаются ладонями и касаются стола ульнарным краем. Когда по указанию врача больной начинает одновременно отводить, а затем и разгибать первые пальцы, во всех без исключения случаях заметно, что отведение I пальца на больной стороне заметно отстает и весьма болезненно. Нередко отведение I пальца на больной стороне едва осуществимо и не превышает 10—15°. Чаще всего отведение I пальца на больной стороне приближается к 45—60°, но иногда не доходит до 80°, а тем более до 90°.

Несколько меньше заметно ограничение разгибания I пальца на больной стороне, но и оно осуществимо при болезни де Кервена не так полно, как на здоровой руке, и весьма часто болезненно. Лишь в отдельных случаях можно отметить, что разгибание I пальца так же отчетливо ограничено, как и отведение.

Когда больной отвел первые пальцы до возможного предела и. полностью разогнул их, проводится проба на напряженную абдукцию, т. е. определяется способность противодействия I пальца насильственному приведению. При этом отчетливо ощущается, что в то время как на здоровой руке палец энергично противодействует давлению на него, на больной стороне даже незначительное давление на отведенный палец вызывает боль в области шиловидного отростка лучевой кости, и палец, если не сразу, то очень быстро прекращает сопротивление и приводится к ладони.

При болезни де Кервена с удивительным постоянством удается отчетливо определить симптом, предложенный Finkelstein, — больной приводит на ладонь I палец, плотно прижимает его остальными пальцами и находящуюся в этом положении кисть отводит в локтевую сторону.[4] В момент ульнарного отведения кисти появляется резкая боль в области шиловидного отростка лучевой кости. Единственным, но весьма существенным недостатком этого очень ценного симптома является резкая болезненность. Учитывая это, рекомендуется упростить симптом, точнее методику его получения. Для этого I палец приводится на ладонь, но не прижимается к ней остальными пальцами.

Симптом Финкельстайна при болезни Де Кервена
Симптом Финкельстайна[4] (упрощенный вариант).

В этом упрощенном виде симптом нисколько не теряет ни в убедительности, ни в постоянстве, а интенсивность болей значительно снижается, и больные переносят это испытание гораздо легче.

Вполне приемлемым оказался предложенный М. А. Элькиным симптом «пальцевой пробы». Эта проба заключается в том, что на здоровой руке одинаково свободно и безболезненно сводятся кончики I пальца и остальных четырех пальцев. При стенозе I канала тыльной связки запястья больному удается свободно и безболезненно свести кончики I—II и I—III пальцев, а сближение кончиков I—IV и особенно I—V пальцев всегда вызывает боль в области шиловидного отростка лучевой кости, причем многие больные так и не могут сблизить кончики I—V пальцев.[2]

При болезни де Кервена нарушается способность удерживать какие-либо предметы при помощи I пальца.[1] В этом легко убедиться, если предложить больному активно удерживать I и II пальцами обеих рук одновременно какой-либо предмет (карандаш, шпатель, коробок спичек и т. п.). При одновременном потягивании за удерживаемый больным предмет отчетливо определяется, что больная рука удерживает его с гораздо меньшей силой, чем здоровая. Кроме того, попытка удержать изымаемый предмет вызывает сильную боль в области шиловидного отростка лучевой кости. Таким образом, значительно нарушаются плоскостной и щипцевой захваты кисти, в какой-то мере страдают цилиндрический и шаровой захваты. Это необходимо иметь в виду при временном трудоустройстве больного.

Лишь после окончания этой части обследования можно приступить к пальпации. Вначале пальпируются межфаланговые и пястнофаланговые суставы первых пальцев, затем основание I пястной кости, анатомическая табакерка и, наконец, шиловидный отросток лучевой кости. При болезни де Кервена именно зона шиловидного отростка луча оказывается наиболее чувствительной к пальпации. Надавливание на сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя безболезненно. Проводя поверхностную скользящую пальпацию над шиловидным отростком лучевой кости, удается всегда определить плотное, не смещаемое округло-гладкое образование, имеющее до 2—2,5 см в ширину. Это образование несколько меньше, чем видимая на глаз припухлость, и является измененной тыльной связкой по ходу I канала.

Давление на I палец по его оси и вытяжение его за концевую фалангу не вызывают боли, если только при этом палец не отводится.

В. П. Горбунов, Reschke (1920) и другие указывают на то, что в некоторых случаях при болезни де Кервена отмечается хруст и щелканье над шиловидным отростком лучевой кости при сгибании и разгибании I пальца.[7] Элькин М.А. и соавторы наблюдали этот симптом только у одного больного и полагали, что он не имеет существенного значения.

Этиология болезни Де Кеврена

В настоящее время установлено, что в подавляющем большинстве случаев болезнь де Кервена развивается либо под влиянием травмы, либо под воздействием длительной травматизации, связанной с перенапряжением мышц, сухожилия которых проходят через I канал тыльной связки запястья.

Острая травма шиловидного отростка лучевой кости как причина возникновения болезни де Кервена наблюдается сравнительно редко. В. П. Горбунов отметил, что у наблюдавшихся им больных ушибы, растяжения и т. п. лишь в 5% были причиной возникновения болезни де Кервена. Чаще других наблюдал развитие болезни де Кервена после травмы Winterstein, отметивший эту причину у 8 из 29 своих больных. На травму как причину болезни де Кервена указывают Keppler, Finkelstein, Zwicker и другие.

Большинство авторов склонно считать ведущей причиной болезни де Кервена длительную травматизацию I канала проходящими через него сухожилиями. Анатомические предпосылки объясняют преимущественное поражение I канала, на который приходится 95% всех стенозирующих лигаментитов различных локализаций, в то время как на остальные 5 каналов тыльной связки запястья приходится всего лишь 5% стенозирующих лигаментитов. Следует иметь в виду и особую нагрузку, падающую на I палец при выполнении любой работы с участием кисти руки. Еще в XVI в. Монтень писал: «Врачи утверждают, что большой палец руки — властелин остальных пальцев и что латинское название большого пальца происходит от глагола pollere (иметь силу)».

Об особой нагрузке, падающей на I палец, можно судить, в частности, по тому, что из 6 возможных видов захватов кистью (плоскостной, щипцовый, цилиндрический, шаровой, Крючковым, межпальцевой) в 4 обязательно участвует I палец, а в остальных двух участие этого пальца весьма возможно.

Совершенно естественно, что большая функциональная нагрузка, падающая на I палец, не может не сказаться на напряжении, испытываемом длинной отводящей мышцей и коротким разгибателем, а также их сухожилиями. Работа, связанная с отведением кисти и прежде всего с ульнарным отведением, обязательно приводит к напряжению сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, к повышенному давлению на стенку I канала изнутри, к усиленному трению сухожилий о внутреннюю стенку канала. Создается своеобразный процесс, последовательность которого может быть выражена схематически в виде: «трение и давление — асептическое воспаление — рубцевание — стеноз».

Имеются многочисленные указания на значение профессионального фактора в возникновении и развитии болезни де Кервена. Aitken (1945) считает это заболевание преимущественно профессиональным. Henlon (1949) обращает внимание на то, что болезнь де Кервена особенно часто встречается у прачек, пианистов, домашних работниц, а также у лиц, длительное время играющих в крокет. Eschle (1924) отметил это заболевание преимущественно у прачек, пианистов, доярок, полевых рабочих, у работающих с большими и тугими ножницами. Reschke считает прачек и грузчиков подверженными болезни де Кервена чаще других. Lapidus и Fenton, Schrotter, Holstein наблюдали болезнь де Кервена преимущественно среди швей, скорняков, слесарей, столяров, прачек, пианистов, каменотесов. На основании 103 наблюдений Lamphier, G. Crooker, I. Crooker (1956) считают болезнь де Кервена типичным профессиональным заболеванием.

Все отечественные авторы, занимавшиеся изучением болезни де Кервена, обращали внимание на весьма отчетливую связь этого заболевания с профессиональной травматизацией. А. Я. Шнее, Н. Я. Слоним, Б. Селютин, Н. И. Байков и Л. Б. Гольдин указывали па то, что этому заболеванию подвержены столяры, штопальщицы, швеи, пианисты. В. П. Горбунов подчеркивал преобладание среди больных со стенозом I канала работников физического труда. Справедливо отмечая, что не все случаи болезни де Кервена можно считать следствием профессиональной травматизации, Е. В. Усольцева (1965) все же признает ведущим в этиопатогенезе лигаментитов перенапряжение.(Цит. по [2])

Иногда болезнь де Кервена развивается у людей, не выполняющих какой-либо определенной работы, давно оставивших свою профессию. Однако и в этих случаях при ближайшем рассмотрении налицо фактическое выполнение определенных обязанностей, связанных с немалой нагрузкой на руки. Например, болезнь де Кервена нередко наблюдается у пожилых женщин, которые, выполняя подчас нелегкий долг бабушек, носят своих внуков на руках (преимущественно на левой руке) таким образом, что кисть оказывается в сильном ульнарном отведении, а зона шиловидного отростка лучевой кости испытывает довольно значительное давление. Такой «лигаментит бабушек» В. П. Горбунов отметил у 7% своих больных, страдавших стенозом I канала тыльной связки запястья.[7]

Среди наблюдавшихся Элькиным М.А. и соавт. больных преобладали шлифовщики, полировщики, изолировщицы, намотчицы, сколотчикитары, маляры, пианисты, утюжильщицы, швеи, садчицы и съемщицы кирпича, закройщицы. Представителей этих, казалось бы, весьма различных профессий сближает одна весьма существенная черта в их труде — часто повторяющиеся напряженные движения кисти с преобладающим отведением ее в ульнарную сторону, напряженная фиксация I пальца или его частые стереотипные и напряженные движения. Нередко удается установить, что болезнь де Кервена возникает вслед за изменением привычных условий труда, технологии и нагрузки. Влияние такого рода обстоятельств на возникновение заболевания видно из следующего наблюдения.[2]

Н-ва М., 47 лет, работает 4 года бушонщицей на парфюмерной фабрике. Навинчивает крышечки (бушоны) из металла и пластмассы на тюбики для пасты, крема и т. п. До недавнего времени за 8 часов навинчивала до 8000 бутонов, а последние несколько месяцев приходится навинчивать до 11 000 бушонов. Уже через один месяц после начала работы по новым нормам стала развиваться болезнь де Кервена, которая через два месяца была выражена весьма отчетливо.

Нередко болезнь де Кервена развивается у людей, длительно не работавших, непривычных к физической работе, но выбравших профессию, связанную с большой нагрузкой на кисть руки. Типичным в этом отношении является следующее наблюдение.

С-ва Т., 54 лет, одинокая, прежде не работала. Около 4 месяцев тому назад стала работать мойщицей тары. Деревянные ящики из-под масла и других жиров моет в горячей воде, очищает их щетками и тряпкой. Внутреннюю поверхность тары скоблит ножом и металлической щеткой. Через два месяца после начала работы почувствовала боли в области шиловидного отростка правой лучевой кости, а еще через месяц развилась отчетливо выраженная клиническая рентгенологическая картина болезни де Кервена.

Острая травма и длительная травматизация профессионального характера, бесспорно, имеют наиболее существенное значение для возникновения болезни де Кервена. Однако только этими факторами не всегда можно объяснить причину заболевания. Известны случаи, когда заболевание развилось вследствие ро:та экзостозов в области шиловидных отростков лучевых костей. Предположение о значении ревматической инфекции для развития стеноза I и других каналов (Hanlon) в настоящее время никем не поддерживается. Попытки объяснить заболевание эндокринологическими сдвигами (Zwicker идр.) не подкреплены какими-либо доказательствами, если не считать указания на то, что болезни де Кервена подвержены в основном немолодые женщины. Нам кажется, что бесспорную подверженность женщин болезни де Кервена можно объяснить анатомическими предпосылками, а также тем, что большинство женщин, страдающих болезнью де Кервена, работают в тех же профессиях, что и мужчины, но сверх того выполняют еще большую домашнюю работу, связанную с немалым напряжением рук.

В некоторых случаях болезнь де Кервена сочетается с другими заболеваниями рук — эпикондилитом плеча, миозитом разгибателей предплечий, стенозирующим лигаментитом кольцевидных связок пальцев. Сочетание таких заболеваний никогда не бывает случайным и должно рассматриваться как следствие воздействия одного и того же фактора — хронической профессиональной травматизации.

Примечания

  1. 1,0 1,1 De Quervain, F. Ueber eine form von chronischer tendovaginitis. Cor-Bl. f. Schweiz. Aerzte. 1895;25:389–394.
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 Элькин М.А. Профессиональные хирургические болезни рук. М.: Медицина, 1971.
  3. Winterstein, O.: Über Sehnenscheidenstenosen, Ergebn. Chir. u. Orthop. 23:151, 1930. 45
  4. 4,0 4,1 4,2 Finkelstein, H. Stenosing tendovaginitis at the radial styloid process. J Bone Joint Surg. 1930;12:509–540.
  5. Lapidus, PW. Stenosing tendovaginitis of the wrist and fingers. Clin Orthop. 1972;83:87–90.
  6. Burman, M. Stenosing tendovaginitis of the dorsal and volar compartments of the wrist. AMA Arch Surg. 1952;65:752–762.
  7. 7,0 7,1 7,2 Горбунов В. П. Стенозирующие лигаментиты тыльной связки запястья и кольцевидных связок пальцев. Л.: Медгиз, 1956. 150 с.

См. также