Восстановление крыльев носа

По изданию 1940-х годов.

Наиболее частой причиной этиологии нарушения целости крыльев носа являются сифилид, оспа и травма. При всех указанных страданиях происходит атрофия и изменение крыловидного хряща, вследствие чего западает крыло, нарушается дыхание. Иногда бывает врожденная слабость крыльев носа, и тогда также наблюдается нарушение носового дыхания ввиду присасывания крыльев. По Царнико это случается вследствие патологического истончения крыловидных хрящей или при параличе мышц, расширяющих наружное отверстие носа. Для устранения присасывания крыльев Ротом и Шадидтом-Гюизеном предложены проволочные расширители, которые, как каркас, поддерживают западающие крылья (рис. 77). Постоянное ношение протеза для больных является тягостным, поэтому предложены способы операций, устраняющие это нарушение.

Брюнингсом предложено при данном страдании производить в крылья впрыскивание парафина с точкой плавления в 42°. При исправлении кончика носа парафин вводится у переходной складки. Имеются также и кровавые способы операций.

Нами неоднократно применялся способ с перемещением клиновидных лоскутов по типу предложенной нами операции при атрезиях носа (также с перемещением клиновидных лоскутов). При западемии крыльев эта операция дает неплохие результаты.

Операция начинается с образования клиновидного лоскута у основания крыла носа, второй встречный клин образуется наружу, как показано на рис. 78. Далее производится перестановка их, благодаря чему

гпроясходит расширение входного отверстия и создается некоторая натянутость крыла с последующим соединительно-тканным уплотнением, что обеспечивает крыльям требуемую упругость.

В одном случае при западении крыльев носа нами была использована в качестве аллопластического материала рентгенопленка, из которой была выкроена соответствующей формы пластинка и подведена под измененный хрящ со стороны просвета носа. Получили вживление протеза, устранившее западение. Больная была выписана и уехала в другой город, о дальнейшем сведений не имели.

Однажды, не совсем удачно, нами была а 1936 г. предпринята попытка к устранению западения крыла носа на почве люэтического процесса. В клинику поступил больной Б., 21 года, для исправления носа.

Он имел западение левого крыла вследствие атрофии крыловидного хряща и перфорации перегородки. Нами была предпринята кровавая агиперкоррекция крыла носа на месте западения с целью вызвать в этом участке последующее воспаление с разрастанием* соединительной ткани, которая могла бы собой заменить утраченный хрящ. Для этого было рассечено крыло носа на два слоя: внутренний и наружный. Книзу отделялась кожа и слизистая, а остатки хряща с покрывающей его кожей выводились кверху. В результате получилась полость между двумя расслоенными поверхностями кожи крыла носа. Верхний листок кожи, сложенный в складку, прошивался двойной ниткой, к концам нитки с боков подвязывались два валика из марли, как показано на рис. 79. На пятый день шов с валиками сняли, и на месте бывшего западения образовался возвышающийся кожный валик с двумя небольшими углублениями по бокам. Крыло носа, как мы и ожидали, действительно поднялось, восстановилось дыхание через эту половину, но косметическая сторона нас не удовлетворила; крыло носа имело на поверхности складки. '

В дальнейшем мы перешли к другой методике исправления крыльев носа, дающей во всех отношениях несравненно лучшие результаты." Это — операция с использованием свободного хряща ушной раковины, который выкраивается через подковообразный разрез на тыльной поверхности ушной раковины и свободный от кожи. В дальнейшем он переносится в карман, образованный на крыле носа, куда необходимо его пересадить (рис. 80).

О методе использования свободного хряща ушной раковины в ринопластике нами было доложено еще в 1939 г. на лор-конференции с демонстрацией целого ряда случаев в г. Новосибирске. Одно из этих наблюдений (ист. бол. № 412/730) я приведу.

7-IV 1939 г. в лор-клинику поступил мальчик 12 лет по поводу деформации крыла носа после удара копытом лошади. Нос имел приплюснутую форму с рубцово-втянутым крылом слева, носовое дыхание в этой половине отсутствовало.

Операция произведена под местной анестезией. Для левого крыла носа был взят хрящ из уха и вставлен под кожу через разрез, проведенный у основания крыла. Часть заимствованного из ушной раковины хряща была использована на перегородку носа, где также не было хряща. Создали опору для перегородки и крыла носа, он резко приподнялся. Получился неплохой результат (рис. 81, 82). Ушная раковина нисколько не деформируется, нужно только после взятия хряща соответствующим образом ее обработать: плотно соединить кожные листки

проникающими швами на бантиках из марли. Этот метод, с легко протекающим послеоперационным периодом, технически прост. Им мы пользуемся уже на протяжении ряда лет.

Приходится встречаться и с другими формами изменений, как, например, чрезмерно широкие крылья носа, длинные, запавшие, уплощенные, что нередко наблюдается при заячьей губе или волчьей пасти. Опущение крыла обычно остается и после сшивания губы и после закрытия твердого нёба. Чтобы выправить этот обезображивающий дефект, нами применяется в подобных случаях для поднятия крыла носа метод кожно-толстых погружных лоскутов, корригирующих этот недостаток.

Ход операции состоит в том, что вначале выкраивается погружной лоскут со щеки по носогубной складке одноименной стороны. Крыло носа клиновидным разрезом выводится из западения, погружной лоскут опрокидывается на 120 градусов, опускается в образовавшийся дефект, на него кладется крыло носа с частично удаленной кожей с внутренней стороны, раневые поверхности сшиваются. После этого крыло значительно приподнимается и восстоит, находясь на толстом погружном лоскуте. У ряда больных получались хорошие результаты при исправлении крыльев носа после огнестрельного ранения.

Ниже, на рис. 83, 84 приводится схема хода операции. На ней представлено положение, когда выведено крыло и заготовлен погружной лоскут, который нужно подвести под крыло носа и сшить с ним.. Второй рисунок изображает положение после окончания операции и наложения швов. Из других коррекций крыльев носа можно остановиться

на сужении и укорочении их. При наличии широких или длинных крыльев кончик носа при этом кажется некрасивым и широким. Для исправления этого недостатка предложена операция Вейра, которая производит суживание просвета носа путем иссечения серповидной полоски через всю толщу крыла у крылощечной складки, что позволяет скрыть рубец после операции, так как он идет по крылощечной складке. При этом нужно помнить, как рекомендует автор, что разрез крыла носа для лучшего приживления должен итти по корой, а не вертикальной плоскости (рис. 85).

Для полного восстановления крыльев носа предложено чрезвычайно много операций. Остановимся на старом способе д-ра Суслова, предложенном еще в 1897 г. Почему-то некоторыми хирургами к этому способу присоединяется фамилия Кенига, который только спустя четыре года стал делать эту операцию. Она заключается в свободной пересадке кусочка ушной раковины на место утраченного крыла носа. Клиновидный кусок раковины иссекается во всю толщу и целиком подшивается к дефекту. При подшивании необходимо обращать внимание на плоскость соприкосновения раневой поверхности. Нужно делать шире раневые края соприкосновения, обеспечивая тем наилучшее питание пересаженному трансплантату. После иссечения куска раковины, ее сшивают, подгоняя точно края кожи, как доказано на рис. 86. Пересаженный кусочек уха смазывается вазелином и прикрывается повязкой на ухо также на семь дней накладывается повязка. На снимках 87 и 88 показан результат операции по описанному способу Суслова.

К следующей группе операций по восстановлению крыла носа относятся те, при которых используются ткани на месте путем перестановки лоскутов. Целая серия этих способов операций по восстановлению крыла носа связана с именем Диффенбаха.

Один из наиболее простых способов — это устранение дефекта путем опущения оставшегося верхнего края крыла носа, после проведения под углом разреза над сохранившимся краем крыла. Разрез проникает через всю толщу стенки носа, проводится под острым углом, как показано на рис. 89а. Образовавшийся острый клин с сохранившимся остатком крыла целиком опускается книзу, в узкой части клинообразного дефекта края раны сшиваются до тех пор, пока лоскут с крылом не встанет на место утраченной части крыла (рис. 89Ь).

Далее идут способы восстановления крыльев носа за счет перемещения клиновидных лоскутов. Наиболее простым из них является тот, где лоскут выкраивается на наружном крае крыла во всю его толщу, с основанием, обращенным кверху (рис. 89dc). Крыло носа мобилизуется разрезом, проведенным немного вперед; в этот разрез вставляется клиновидный лоскут, а задний свободный край крыла втягивается назад и подшивается.

При небольших дефектах хорошие косметические результаты дает способ Денонвилье, при котором проводится разрез в виде буквы Z, после чего получаются три клиновидные лоскута — 1, 2, 3, причем в третий входит крыло носа.

Производим перестановку лоскутов и первый клин вбиваем между вторым и третьим. Лоскуты укладываем так, как это будет выгоднее в косметическом отношении,, и накладываем швы (рис. 90).

Способами Диффенбаха можно устранять крупные дефекты крыльев носа; если последний до этого был большой, то после операции он несколько укорачивается и становится меньше.

Ход операции заключается в следующем: проводится разрез, который отсекаются остатки крыла носа у основания его так, чтобы его можно было опустить, вторым разрезом выкраивается лоскут на противоположной стороне носа, равный по величине и форме остающемуся дефекту оперируемой стороны (рис. 91). Далее к кончику носа подшивают выделенные остатки крыла и сшивают рану на месте выкроенного, лоскута.

Образованным лоскутом закрывается дефект над опущенным крылом носа, который при этой операции несколько приподнимается кверху,

Следующий способ операции Диффенбаха — восстановление крыла и боковой стенки носа из, лоскута со щеки применяли многие: Нелагон, Лефор, Мальгени и др. Обычно на месте носогубной складки выкраивают овальный лоскут со щеки с основанием у края дефекта, перемещают его и подшивают к краям дефекта (рис. 92). Отрицательной стороной этой операции является то, что здесь образуется только наружный слой, а внутренний приходится создавать дополнительно либо пересадкой по Тиршу, либо переносом тонкого лоскута кожи на резиновой трубке в полость носа.

Нами указанный способ несколько модифицирован (рис. 93). Выкраивается кожный лоскут по носогубной складке в виде сапога длиной от 3 до 3,5 см, шириной от 1,5 до 2 см, в самой широкой части внизу—3 см. На месте дефекта на боковой поверхности носа выкраивается опрокидывающийся треугольный лоскут, к которому подшивается повернутый раневой поверхностью кверху лоскут со щеки. Эти два лоскута сшиваются и образуют внутренний кожный слой восстанавливаемого крыла носа. Далее лоскут сгибают и им закрывают всю раневую поверхность (рис. 93b,с).

При этом способе получается выпуклое у корня крыло носа, покрытое кожей с двух сторон. Нами этот способ неоднократно применялся после удаления кожного рака крыла и боковой стенки носа с одновременным восстановлением крыла с прекрасными результатами, особенно у пожилых субъектов, у которых на лице всегда имеется в избытке кожа.

В клинику обратился Н. 55 лет, который на протяжении двух лет страдал раком кожи крыла носа и боковой стенки. Дважды безуспешно подвергался лечению лучами Рентгена, — рана не закрывалась и больной был направлен для хирургического лечения. В апреле 1943 г. была произведена одномоментная операция: удалили всю опухоль вместе с крылом носа и сразу закрыли дефект кожи с полным восстановлением крыла по описанному в нашей модификации способу. Результаты в косметическом отношении получились хорошие. Спустя некоторое время больному был проведен курс рентгенотерапии. Нами было проведено несколько операций подобного типа и все с хорошими результатами (рис.. 94 А, Б).

Далее приведем способ восстановления крыла носа спиральным лоскутом, который нами применялся в госпитале при полной утрате хрящевой части крыла носа. Выкраивается со щеки по носогубной складке кожная лента длиною в 3—4 см и шириною в 1,5 см. Основание питающей ножки обращено к носу. Этот лоскут скручивают ло ходу часовой стрелки на один или два спиральные оборота; свободный конец лоскута подшивают к заранее приготовленной посадочной площадке. Для этого до приготовления спирали полулунным разрезом отделяют лоскут, опрокидывающийся с боковой поверхности носа, и к нему подшивают конец спирального лоскута. После его приживления, дней через 8 —10 приступают ко второму этапу операции — к сшиванию верхнего края спирального лоскута с кожей боковой стенки носа. Получаются вполне удовлетворительные косметические и функциональные результаты; образованное крыло носа не западает и не присасывается, имеет упругость хряща (рис. 95).

В госпиталь поступил красноармеец Т., получивший 21-Ш-1942 г. ранение осколком мины в голову и лицо, с повреждением перегородки и крыльев носа и твердого неба. Кроме того он имел перелом нижней челюсти (рис. 96).

При осмотре у больного оказалось полное отсутствие левого крыла носа с заращением отверстия. Кончик носа частично отбит, спинка носа, будучи высокой и узкой, сильно восстоит. Через правую половину больной дышит несвободно. От дефекта крыла тянется мощный глубокий рубец через всю щеку до края нижней челюсти, с резким западением на этом месте мягких тканей щеки; рубец спаян с костью нижней челюсти, где имеется еще не закончившийся остеомиелитический процесс. После длительного лечения остеомиелитического процесса

больному 6 IV 1943 г. была произведена операция. По ходу носогубной складки на щеке выкроили кожную ленту 1,5 см Х 4 см, которую скрутили спиралью на 360 градусов. На место, где должен быть подшит лоскут, с целью приподнять кончик носа сбит кусочек носовой косточки и опрокинут на ножке, поверх костно - надкостничного лоскута пришит спиральный лоскут. На 5 день конец лоскута отошел. 10 V вторично сделана операция: лоскут несколько подсечен у питающего основания, удлинен и снова подшит к кончику носа на место отошедшего трансплантата; на этот раз лоскут прижил.

28 VI иссечен рубец на щеке с последующей мобилизацией подкожной клетчатки, восполняющей некрасивое западение посредине щеки. Одновременно было закончено формирование крыла и восстановление носового дыхания.

26 VII 1943 года больной был признан годным к нестроевой службе вследствие неправильного прикуса и стойких изменений нижней челюсти.

Существует еще ряд способов по устранению дефектов и восстановлению крыльев носа, на которых я не буду подробно останавливаться. Способы Нелатона, Цуккеркондля проводятся с использованием щечных лоскутов и оба имеют недостатки — отсутствие подкладки под крыло носа с внутренней стороны. Способ Иозефа, где лоскут выкраивается со лба, также не может быть оправдан, поскольку через весь лоб наносится слишком большой обезображивающий рубец.

Заслуживает внимания способ Байера, который предлагает для одновременного образования двух крыльев и перегородки носа выкраивать по носогубной складке два щечные лоскута, которые опрокидываются кожей внутрь, если перегородка сохранилась, концы их подшиваются к ней, если перегородка утрачена, лоскуты выкраивают несколько длиннее и из них образуется перегородка носа сшиванием их между собой, Наружную раневую поверхность кожных лоскутов, поставленных как стропила или арки, покрывают свободной пересадкой кожи по Тиршу (рис. 98).

Лангенбек предложил для замещения утраченного крыла пользоваться другой стороной носа. Он выкраивает кожный лоскут, как показано на рисунке 99, и перекидывает его на другую сторону.

Разберем, наконец, последнюю группу способов, по существу комбинированных, предлагаемых для устранения дефектов крыла носа.

В 1924 г. Иванисевич (Аргентина) предложил способ переноса кусочка ушной раковины на мякоть большого пальца руки, куда вначале приживляется ухо, затем кусочек раковины приживляется к дефекту носа, после чего от рукн отсекается. Операция многоэтапная и для больного тяжелая.

В следующем году появляются предложения переносить ушную раковину на Филатовском стебле, выкроенном с шеи (Вечтомов) и выкроенном по ходу скуловой дуги на лице (Перимов, Шлянге).

Крестовский образовывал лоскут под углом нижней челюсти, что давало меньшее обезображивание рубцом, но было довольно рискованно. Он отсекал половину ушной раковины и переносил ее, после приживления отсекал потребную часть и остатки пересаживал обратно. Эти способы неэкономичны в смысле времени, числа этапов операций, трудоемки и таят в себе немало опасностей и риска, например, омертвение трансплантата, уродование, обезображивание ушной раковины и т. п. Однажды и нами был применен спиральный лоскут для переноса части ушной раковины (рис. 100).

Заканчивая раздел восстановительных операций при утрате и исправлении крыльев носа, я опишу еще один способ пластической операции по восстановлению крыла из перегородки носа (1945).

Подобного способа пластики и случая восстановления крыла носа мне из доступной литературы не известно.

Восстановление крыла носа из перегородки его.

Восстановление крыла носа при использовании перегородки также можно считать за способ пластической операции.

Но не всякий случай может быть показанным для этой пластики. Неподходящими считаются такие, где имеется резкое искривление перегородки в сторону, противоположную утраченному крылу, подходящим — при искривлениях в сторону дефекта, так как выпяченная перегородка носа как бы сама напрашивается для использования ее для крыла носа, что имело место в нашем случае.

В лор-клинику обратилась 1-ХП-1945 г. больная Б., 32 лет, с откушенным крылом носа. Эту травму она получила еще в 1941 г. У больной почти целиком отсутствует левое крыло. За 4 года слизистая перегородка приобрела белесоватую окраску и близко предлежала к месту дефекта, что и навело на мысль использовать перегородку носа для крыла.

Операция производилась под местной анестезией. Вначале по краю дефекта крыла подковообразным разрезом был выкроен лоскут на боковой поверхности носа с основанием питающей ножки у края дефекта.

Вторым разрезом, проходящий у края дефекта крыла, повторяющим форму его, был выкроен слизисто-хрящевой лоскут из перегородки с питающим основанием у кожной части перегородки носа. Этот лоскут был покрыт слизистой оболочкой только с наружной стороны, т. е. со стороны дефекта крыла, а на противоположной стороне слизистая перегородки осталась нетронутой, как при резекции перегородки носа.

Слизисто-хрящевой лоскут отворачивается к дефекту на 90 градусов. Кожный лоскут, выкроенный с боковой поверхности с основанием питающей ножки у края дефекта, опрокидывается в полость носа и прошивается волосяным швом в двух точках, концы нитей вставляются в иглу и проводятся через кожную часть перегородки спереди и сзади. За эти две нити кожный лоскут подшивается к раневой поверхности основания слизисто-хрящевого-лоскута. Верхний лоскут кожей обращен к перегородке носа, а раневой поверхностью к хрящу отвернутого лоскута из перегородки, этот слизисто-хрящевой лоскут укладывается на кожный лоскут, опрокинутый и подшитый к его основанию. Затем он подшибается к предварительно отсепарованной коже,- покрывающей боковую поверхность носа, остаткам крыльев к кончику носа (рис. 101).

После такого подшивания при осмотре кончика носа видно только одну ноздрю с противоположной стороны, боковая поверхность носа на оперированной стороне становится гладкой. На рану накладывается легкая повязка.

На 8—10 день после снятия швов, приступают ко второму этапу операции — рассечению ноздри слева. Для этого по краю перегородки в кожной части проводится разрез, вскрывается просвет носа и отводится в сторону вновь образованное крыло носа. \

В нашем случае потребовалось большее отведение ноздри, для чего она была переставлена за счет перемещения ее по способу клиновидного лоскута, который был выкроен латеральнее крыла носа и у основания его; эти два лоскута переставлены один против другого; вместе с клиновидным лоскутом передвинулось и крыло носа. Получилось хорошо восстановленное крыло, но перегородка несколько была оттянута в его сторону, для исправления чего перегородка носа была поставлена на место также при посредстве перемещения клиновидных лоскутов.

Получились очень хорошие результаты, полностью удовлетворившие больную (рис. 102, 103).

Первый этап этой операции был произведен 15 XII 1945 г., второй этап — 25 XII 1945 г., а третий— 10 I 1946 г. Больная Б. была выписана из больницы с прекрасными результатами. Цвет крыла носа был белесоватого тона и почти не отличался от окружающих тканей.

Многообразие способов, предложенных при восстановлении кончика и крыльев носа, указывает на сложность этого раздела пластики, что вызывает необходимость искать все новые и новые пути.

См. также

• Анатомия уха
• Хирургия носовой перегородки
• Аномалии ушной раковины