Хирургия носовой перегородки

Восстановление перегородки носа

По изданию 1940-х годов.

Наиболее старым способом операции по восстановлению перегородки носа является и заслуживает внимания способ Лабе (рис. 115). Более 100 лет назад автор предложил брать кожный лоскут с кисти руки, выкраивая его между большим и указательным пальцами. После образования лоскута его подшивают к кончику носа, фиксируя руку к голове. Лоскут можно брать с тыльной и ладонной поверхности руки. Этот метод не утратил практического значения и до нашего времени.

Из других, более старых, можно указать на способы Диффенбаха и Седильо, которые пользовались индийской методикой выкраивание кожи со лба для формирования перегородки носа. Шимановский, Гютер, позднее Иозеф, в случаях, когда кончик носа был широким, брали кожу для перегородки из его средины с основанием у кончика носа. Основание лоскута должно находиться не строго по средней линии, а у угла правого или левого крыла для того, чтобы лоскут после поворота на 180 градусов не образовывал некрасивого выступа (рис. 116). Некоторые из авторов пытались восстанавливать перегородку носа из пальцев ног и рук, например, Лейшнер и Кауш. Последний вживил палец ноги в ладонь и пересадил его на место перегородки носа. Такие калечащие операции вряд ли найдут себе сторонников.

Наибольшей симпатией хирургов пользуется все же принцип французской пластики. Губа, находящаяся по соседству с дефектом, привлекает к себе их внимание, поэтому многие при восстановлении перегородки носа заимствовали материал из губы. К таким относятся способы Диффенбаха, Дюпюитрена, Николадонни, Серра, Вуртцера, Листона, Петрова и др.

Разберем способ Лексера, который фигурирует почти во всех руководствах. При этой операции перегородка носа восстанавливается из слизистой губы. На верхней отвернутой кверху губе выкраивается лоскут хак показано на рисунке 117 и сшивается в трубку, у основания лоскута делается сквозной разрез через губу. Через это небольшое отверстие проводится сшитая трубочка из слизистой оболочки губы и подшивается к кончику носа. Чтобы операция не была двухмоментной, у основания выкроенного лоскута над уздечкой губы делается разрез. Он обычно бывает раковым, так как ведет, в чем мы не раз убеждались, к омертвению лоскута. Когда производится отсечение слизистой у уздечки, лоскут остается на тонкой ножке из жировой клетчатки, которая при подшивании легко отрывается, почему от отсечения слизистой мы отказались. Описанный способ имеет еще ряд недочетов, на что указывает и Франкенберг. Лоскут «сохраняет свою яркокрасную окраску, а после полного заживления превращается в узенький шнурок слизистой, который всегда выдает себя цветом».

Иногда слизистая берется с губы не по средней линии, а параллельно краю десны, но и это не повышает ценности операции.

Способ Лaнгенбека отличается простотой: из кожи верхней губы, как это видно на рисунке 116 (2) выкраивается небольшой лоскут кожи, свободным концом обращенный к слизистой губы. На кончике носа выкраивается встречный четырехугольный лоскут, обращенный свободным концом кверху. Верхний опрокидывают раневой поверхностью кверху, на эту небольшую раневую площадку накладывают нижний лоскут и в таком виде пришивают, образуя перегородку носа.

Операция Диффенбаха похожа на описанную выше, с той лишь разницей, что здесь кожный лоскут, основание которого обращено к отверстию носа, берется из губы по средней линии. Образованный лоскут подводят к кончику носа, где он и подшивается.

При этом способе раневая поверхность обращена наружу, что является некоторым минусом для операции (рис. 116(3). Близким по технике производства к только что изложенным способам относится операция Франкеберга, когда перегородка носа восстанавливается из кожи верхней губы. П-образным разрезом выкраивается лоскут с основанием, обращенным к перегородке; образованный лоскут опрокидывается к просвету носа, встречным лоскутом выкраивается подобный лоскут по средней линии внутренней поверхности кончика носа и выводится из. полости носа навстречу первому. Лоскут своей кожной поверхностью обращен наружу (рис. 118).

Два встречных лоскута соединяются раневыми поверхностями и образуют перегородку носа, которая сшивается и корригируется двумя матрацными швами, наложенными на выкроенный из верхней губы лоскут. Свободные концы этих нитей проводятся через основание второго верхнего лоскута, выкроенного из кончика носа, и завязываются на спинке его. Такое положение шва позволяет во время его завязывания одновременно установить соприкосновение всех четырех раневых плоскостей лоскутов и обеспечить их консолидацию и сращение.

Для восстановления перегородки носа нами также разработаны способы по принципу, примененному в операции по восстановлению кончика носа из верхней губы. .

Операция восстановления перегородки носа начинается с разреза на губе. В области фильтра губы проводится кожный разрез, как показано на рис. 119, который спускается на слизистую кайму губы и переходит на внутреннюю ее поверхность. Здесь образуются две ленты слизистой оболочки. Одна лента толстая и широкая с кожей на противоположной стороне. Вторая уже, без подкладки жира и кожи, не доходя до слизистой десны, кончается, ее основание обращено к среднему отделу выкроенного кожно-слизистого лоскута. Раскроенный таким образом лоскут выводится вверх к носу, губа опускается ниже и сшивается. Далее обрабатывается лоскут, он покрывается с раневой поверхности слизистой оболочкой второй ленты и подшивается волосом у основания к кожной части кончика носа. Так восстанавливается перегородка носа.

Для обеспечения полностью питания лоскута необходимо заботиться о том, чтобы питающая ножка лоскута не была тонкой. Дней через 8—10 у него не глубоко рассекается кожа от слизистой и кожа перегородки носа сшивается с кожей губы, на чем операция заканчивается. Приведем наше наблюдение.

В клинику обратилась больная по поводу обезображивания носа на почве сифилиса. Она проводила несколько курсов лечения. При осмотре обнаружено западение кончика носа с отсутствием перегородки. Больная была очень угнетена своей внешностью, и по ее настоянию мы произвели операцию по только что приведенной схеме.

Выкроен лоскут с губы, конец его прикрыт слизистой, лоскут выведен над губой, которую зашили. На кончике носа сделан П-образный разрез, лоскут откинут книзу, на новый лоскут подшита перегородка, приготовленная из губы. Лоскут был толст и почти полностью закрывал просвет носа. На третий день выяснилось, что лоскут слизистой прижил, до этого он был синюшным, и мы полагали, что он омертвеет. На 10 день больную выписали с тем, чтобы она вторично поступила для устранения мелких дефектов.

При вторичном поступлении был закрыт тонкий ход у основания перегородки, проникающий в полость рта, перегородку, которую собирались сделать тоньше, не пришлось уменьшать, так как она значительно сократилась, как это видно на рисунке (рис. 120).

Существенным недостатком всех описанных выше способов является отсутствие опорного материала. Для этих целей нами обычно используется хрящ из уха — наиболее плотный участок на месте противокозелка или из другого места, как это было указано в одном из вышеприведенных наблюдений.

В некоторых случаях для поддержания перегородки носа приходилось пользоваться мамонтовой косточкой.

Приведем еще наблюдение (рис. 121).

В клинику поступила девочка с притянутой перегородкой носа. Ей однажды уже проводилась операция по поводу укорочения перегородки после перенесенного ею абсцесса перегородки с изменением кончика носа. При вторичном ее поступлении в клинику ей была вставлена ма-

монтова косточка с предварительной мобилизацией перегородки в кожной ея части. Трансплантат прижил, кончик носа приподнялся на 0,5 см. Больная выписана.

Иозеф для создания опоры в перегородке носа предлагает до момента выкраивания лоскута вживить костный или хрящевой стержень на месте, где должен заготавливаться лоскут. Для этого он избрал способ Диффенбаха - образование перегородкл из губы. Иозеф на губу подсаживает кость или хрящ, после приживления которого, спустя некоторое время, выкраивается лоскут вместе с опорным трансплантатом и переносится на место перегородки. Поскольку здесь приходится брать довольно большой кожный кусок, полученный дефект в последующем закрывают путем перемещения тканей. Берут лоскут треугольной или другой формы со щеки на месте носогубной складки и переносят его на место выкроенной перегородки, благодаря этому предотвращается последующее стягивание губы и образование грубого рубца (рис. 122).

Рауэр предлагает для образования перегородки пользоваться остатками задних отделов ее, для чего рекомендует из верхнего края образовать слизисто-хрящевой лоскут в 3 — 4 мм шириной с основанием внизу. Эту слизисто-хрящевую пластинку перемещают на 20 — 40 градусов, свободный конец ее подшивается к кончику носа. По замыслу это заслуживает внимания, но в наших руках операция не дала положительных результатов. В нижнем отделе, где четырехугольный хрящ соединяется с сошником, он очень плотен и мало эластичен, поэтому при малейшем сгибании надламывается, и весь кусочек, заготовленный для перегородки, остается на тоненькой питающей ножке из слизистой, частично после бывшей травмы или воспалительного процесса рубцово перерожденной. И при наших наблюдениях получалось омертвение этого кусочка (рис. 123).

Все вышеуказанные способы являются небезупречными. Хорошо, если операция удалась, но значительно хуже обстоит дело, если трансплантат омертвел ,и на лице остаются заметные, неизгладимые рубцы, постоянно травмирующие и без того угнетенную психику больного. В этом отношении способы операций, где трансплантаты заготовляются на скрытых местах, являются менее опасными, хотя они и имеют свои отрицательные стороны, — длительность лечения, многоэтапность операции, риск получения омертвения при пересадках, различие в окраске кожи у трансплантата, взятого с отдаленного участка кожи, — все это заставляет иногда предпочитать вышеописанные способы способу с образованием Филатовского стебля.

Филатовский стебель широко применяется для образования перегородки носа в клиниках Рауэра, Лимберга и др. Для этого на боковой поверхности нижней трети плеча, на линии большого пальца или на предплечье заготовляется небольшой тонкий Филатовский лоскут или, как за последнее время его назвал проф. Колен; — «микролоскут». После того, как лоскут будет готов, его пересаживают. Рауэр предлагает подшивать его к губе следующим образом: на конце стебля снимается по окружности тонкий слой кожи в виде манжетки в

3—4 мм шириной. На месте посадки лоскута проводится линейный разрез', куда и вводится оголенная культя лоскута, взятая на лигатуру. После того, как лигатуру на игле проведут через разрез, концы ее завязываются над марлевым шариком или пуговицей около разреза. В третьем этапе операции лоскут отсекается от руки и свободным концом переносится на кончик носа.

Лоскут можно заготовить на любом месте тела и затем перенести его или на предплечье, как делает Ларин Б., или же на тыл кисти руки по Лимбергу.

Операции на хрящевой и костной части перегородки носа

Помимо дефектов кожной части перегородки носа нередко встречаются отклонения от нормы врожденного или травматического происхождения со стороны костной и хрящевой части носа, часто вызывающие нарушение носового дыхания или обезображивание.

Из патологических форм отклонения со стороны хрящевой части перегородки носа могут встречаться искривления, шипы, гребни, вывихи медиальной ножки крыловидного хряща, перфорации, опухоли и ряд других заболеваний, требующих лечения. Наиболее частым из перечисленных страданий является искривление перегородки носа в переднем отделе. Особенно неприятны вывихи переднего конца четырехугольного хряща, когда кончик носа лишается опоры и отклоняется в сторону, благодаря чему нарушается архитектоника носа; кроме того, симптоматика данного страдания обычно сводится к полному или частичному нарушению носового дыхания, с последующими расстройствами общего характера: различными неврозами рефлекторного порядка, головными болями, расстройством обоняния, и рядом других жалоб.

Лечение в данном случае может быть только хирургическое.

Одним из классических методов хирургического вмешательства при этих страданиях является операция Киллиана, зарекомендовавшая себя на протяжении ряда лег. Операция эта заключается в подслизисчой резекции патологически измененного хряща носовой перегородки.

В некоторых клиниках при этой операции больной укладывается на стол, а в других операция делается при его сидячем положении, что удобнее для хирурга, но менее удобно для оперируемого, хотя вообще эти операции переносятся неплохо.

Делается эта операция под местной анестезией инфильтрационным 0,5-проц. или 1-проц. раствором новокаина с количеством адреналина большим, чем обычно. Перед введением новокаина производится смазывание 5-проц. или 10-проц. раствором кокаина слизистой оболочки носа.

Введением раствора стараются как можно больше отслоить слизистую оболочку от хряща и сделать ее более толстой, чтобы обезопасить себя от возможной перфорации. Анестезия начинается с задних отделов перегородки носа, в противном случае можно создать слишком узкий подступ к дальнейшим манипуляциям в задних отделах носа.

Операция подслизистой резекции перегородки начинается с разреза слизистой оболочки., на выпуклой стороне, где удобнее, потому что слизистая оболочка там истончена, особенно на выстоящих шипах или гребешках. В этих участках слизистую не удается отделить от кости, так как при этом она обычно рвется.

Форма и направление разреза, как предложил их сам Киллиан, имеет несколько выгнутую вперед линию, идущую сверху вниз и спереди назад. Разрез проводится в передних отделах четырехугольного хряща перегородки носа.

Помимо этого предложены еще разрезы Пассовым (рис. 124), Галле, Фреером, но они имеют мало сторонников.

Подслизистая резекция перегородки носа.

Эта операция состоит из ряда моментов: начинается она с разреза слизистой оболочки и отделения ее.

После обнажения хряща его рассекают так, чтобы не поранить противоположной стороны слизистой, для этого лучше делать разрез в косом направлении, а не перпендикулярно к плоскости хряща. Проводится отслойка слизистой на всем протяжении, где нужно удалить измененный участок хряща и кости.

Затем резецируются измененные участки хряща специальным ножом Беланжера или долотом, что зависит от данного случая.

После того, как удален патологически измененный участок хряща и кости, опускается лоскут слизистой и придавливается тампоном, который вводится между раздвинутыми браншами зеркала К и л л и а и а, чтобы не сдвинуть и не 'завернуть лоскута. После проведенной операции необходимо проверить положение носовой перегородки и проходимости носа.

Еще надо обращать внимание на обязательное оставление опоры для спинки носа за счет сохранения по верхнему краю хрящевой пластинки четырехугольного хряща шириной в 1 см. Это необходимо помнить я тот момент, когда производится иссечение четырехугольного хряща ножом Беланжера. В противном случае может получиться западение спинки, и нос приобретет так называемую «лорнетную» форму.

Способ, предложенный для исправления перегородки носа профессором Воячеком, называется «консервативным способом операции». При нем сохраняется максимум опорной ткани в перегородке носа. Это имеет важное значение в тех случаях, когда в дальнейшем требуется Опора для вновь создаваемого носа.

По способу Киллиана такой плотной опоры не получается.

Консервативный метод операции по Воячеку можно разбить на четыре варианта: мобилизация, редрессация, циркулярная резекция и частичная резекция перегородки носа.

При мобилизации и редрессации, перегородки носа кость и хрящ остаются в целости, они только надсекаются и надламываются подслизисто, оставаясь в то же время соединенными со слизистой оболочкой перегородки с одной стороны. После этого расчлененные участки перегородки носа устанавливаются строго по средней лиши и фиксируются тампонами..

Подобные операции применяются только при небольших искривлениях, с целью временных мобилизаций перегородки для создания подступa при той или иной операции —• «а основной пазухе, на лобной, на слезно-носовых путях и т. д.

Для мобилизации перегородки носа предложены еще рядом авторов различные способы: Цытович предлагает подрезать перегородку носа у основания или сдалбливать, и отворачивать ее в сторону. Грюнвальд при операциях на лобной пазухе в верхних отделах перегородку носа удаляет целиком. Некоторые ее насильственно зеркалом Киллиана отодвигают в сторону.

Остановимся более подробно на циркулярной или частичной резекции перегородки носа по Воячеку. Эти операции требуют от хирурга овладения эндоназальной хирургией в совершенстве, так как они по своей технике более сложны, чем операция Киллиана.

Циркулярная резекция имеет показания при незначительных искривлениях перегородки.

Операция состоит из отделения слизистой оболочки с какой-нибудь одной стороны, после чего в виде квадрата или овала надрезается диск — участок измененного хряща; вокруг первого надреза, отступят 3—4 мм, проводится второй, также доходящий до слизистой противоположной стороны. В результате таких двух параллельных разрезов образуется рамка, окаймляющая диск, который одной стороной должен соединяться со слизистой оболочкой перегородки носа (рис. 126 А). После рассечения диск становится более подвижным. Не всегда нужно вырезать рамку из хряща, что делается не так просто; иногда достаточно надреза в косом направлении и получается полная подвижность, позволяющая сместить диск в нужном направлении, чтобы выпрямить перегородку (рис. 125 А, В, Д). Иногда подобная операция не дает ожидаемого результата, поэтому там, где после циркулярной резекции не получается устранения искривления перегородки носа, операцию расширяют — идут на резекцию костных отделов перегородки, отступая от основного принципа (консерватизма и приближаясь к обычной радикальной операции Киллиана.

Эта операция, как и всякая вообще, имеет свои положительные и отрицательные стороны, на что указывает в своей работе д-р Дангулов. Он говорит, что эти операции сложны и требуют «виртуозной техники»; более резко выражены послеоперационные явления: набухлость., инфильтрация, иногда остаются части хряща, «и кости могут служить, субстратом перихондрита и периостита».

Но, наряду с этим, консервативная операция на перегородке носа имеет и положительные стороны: перегородка бывает более устойчива, здесь реже наблюдаются сквозные перфорации, реже встречается осложнение в виде так называемого «утиного носа», и она служит хорошей опорой для. последующих пластических операции на наружной части носа (рис. 126 Д.).

Наиболее старым способом исправления носовой перегородки при ее искривлениях является способ Кригса, который рекомендовал иссечение окна из перегородки носа. Этот способ заключался в отделений слизистой на выгнутой стороне перегородки и образовании окна, в настоящее время он почти не применяется.

Способ Кригса подвергался дальнейшей переработке рядом авторов: Гаеком, Петерсеном, Гартманом. Окончательно эта операция была усовершенствована Фреером и Киллианом, почему она и до сих пор сохранила название окончатой резекции перегородки носа. Кроме эндоназальных подступов к перегородке носа есть еще способ операции «оральный», при котором операция на перегородке носа производится через полость рта. Эта операция предложена Кречманом. Начинается она с разреза вдоль переходной складки верхней губы от одного клыка до другого (рис. 127).

Леве рекомендует разрез проводить не горизонтальный, по переходной складке, а вертикальный. Мы считаем горизонтальный разрез более удобным, дающим широкий подступ к месту операции, но его лучше делать не по переходной складке, а несколько выше, миллиметра на 2—3, с тем, чтобы потом можно было легче наложить на рану шов После разреза слизистая отсепароввывается вместе с надкостницей кверху до дна полости носа, нижнего, края грушевидного отверстия. Слизистая дна полости носа и перегородки также отсепаровывается. После обнажения патологически измененного участка перегородки носа, последний убирается долотом или кусачками, вместе со Spina nasalis anterior, которая здесь всегда находится. Значительно сложнее убрать при этом подступе задние, отделы перегородки, эндоназальным путем это удается легче. После полного удаления измененных участков перегородки носа накладываются швы на место разреза и вставляется тампон. При этой операции обычно получается отек верхней губы. Не лишним иногда бывает при больших вмешательствах, во избежание нагноения, делать небольшой разрез на слизистой дна полости носа для введения тампончика.

Эта операция, как говорит Леве, показана главным образом в детской практике и особенно в грудном возрасте.

Иногда бывают изменения в переднем отделе хрящевой части перегородки носа за счет медиальных ножек крыловидного хряща, входящих в состав перегородки. Крыловидный хрящ в этом отделе может занимать неправильное положение, затрудняющее носовое дыхание. В таких случаях Галле рекомендует сквозным разрезом отсечь подвижную часть перегородки носа, как показано на рис. 127, выделить подвывихнутые медиальные ножки крыловидного хряща и иссечь их вместе с избытком находящейся здесь соединительной ткани, после чего на кожу накладываются швы, которыми перегородка стягивается и становится значительно уже. Закрытие дефектов и перфораций перегородок носа

С перфорациями носовых перегородок ринологу приходится встречаться часто. В ряде случаев перфорация обнаруживается случайно. Больные при этом жалуются на постоянное насыхание корок, повторяющиеся кровотечения, иногда их беспокоит звук, который получается при дыхании — «свистящее дыхание». Перфорация носовой перегородки может быть и после произведенных не совсем удачно операций, поэтому всегда нужно уметь исправить свою ошибку во время операции. Сделать это бывает легко, если во время замечено, что получилась перфорация. Если произошла перфорация слизистой во время операции и находится она на расстоянии одного или полутора сантиметров от линии первоначального разреза, то ее нетрудно ликвидировать. Место, где получилось отверстие, необходимо обойти и продолжать операцию вне места перфорации, чтобы не увеличить ее. Когда операция закончена, отсепарованную слизистую необходимо приложить к месту перфорации, чтобы она целиком закрыла отверстие. В таком положении надо под тампоном оставить соприкосновение слизистых дня на два. В том случае, когда перфорация получалась большая, лучше и надежнее лоскут отслоенной слизистой оболочкой подшить к переднему краю рамы. Такие швы обычно удобнее бывает накладывать по нашему способу, описанному ниже. После наложения швов вводится вазелиновый тампон под контролем зеркала К и л л и а н а, но не всегда так просто удается ликвидировать перфорацию перегородки носа.

Иногда нам приходится после операции прибегать к пластическому закрытию полученного дефекта. В таких случаях делался дополнительный разрез из задне-нижнего угла раны кверху на 1—2 см. Это обычно возводило свободнее сдвинуть лоскут вперед и подшить его (вис. 128),

Предложены для закрытия отверстий перегородки носа и Другие способы операции Галле, Янкауэра и т. д.

Операция Галле состоит в том, что вокруг перфорации выкраиваются два лоскута (рис. 129). Нижний шириной в 3—5 мм основанием обращен к отверстию перегородки в виде подковы, охватывающей нижний сегмент перфорации, расчленяется пополам и запрокидывается в дефект перегородки. Второй, верхний лоскут, значительно больший по своим размерам, выкраивается из верхне-заднего отдела слизистой перегородки носа дугообразным разрезом, с питающей ножкой позади перфорации. Он отделяется от кости и смещается вперед и вниз так, чтобы прикрыть отверстие перегородки, частично уже закрытое нижним лоскутом. Нижний и верхний лоскуты приходят в соприкосновение своими раневыми поверхностями. В таком положении верхний лоскут фиксируется двумя-тремя швами, а с обратной стороны придавливается тампоном. Серповидный дефект слизистой, получившийся после смещения верхнего лоскута, быстро эпителизируется.

Пластическая операция Янкауэра при закрытии перфорации перегородки носа производится несколько иначе — здесь по-другому расположены лоскуты и превалируют прямые линии (рис. 130).

Зейферт предлагает образовывать лоскут в виде моста с основанием вверху такой лоскут хорошо удерживается на дефекте перегородки без швов. При выкраивании его нужно помнить о возможности ранения небно-носовой артерии (art naso-palatina), находящейся в задних отделах перегородки носа; повреждение сосудов дает нежелательное кровотечение, которое на протяжении 5—6 дней может повторяться при удалении тампонов.

Вое операции на перегородке носа требуют определенного искусства в эндоназальной хирургии, узость подступа к операционному полю, работа одной рукой — все это усложняет ход операция. Особенно затруднительно бывает наложение швов в глубоких отделах носа, поэтому в большинстве случаев ограничиваются тампонадой. Иногда бывает необходимо накладывать швы.

Дворкин предлагает зашивать перфорированное отверстие на перегородке обыкновенной большой хирургической иглой.

При сквозной перфорации перегородки носа делается укол иглы с ниткой с той стороны, с которой нужно наложить шов. Игла вкалывается с одной стороны и выводится на противоположной. Затем вдевается в иглу второй конец нити и тем, же путем производится второй вкол через перфоративное отверстие в слизистую оболочку, которую нужно сшить; выводится второй конец нитки против первого, как показано на рис. 131. Два конца нитки завязывают, стягивая края порванной слизистой оболочки. Это остроумное предложение, к сожалению, не во всех случаях применимо, поэтому каждый раз приходится изощряться в приемах наложения швов на слизистую перегородка носа.

Бокштейн для наложения швов на перегородке предлагает пользоваться иглой от шприца, через которую пропускается конский волос; иглу удаляют, а волос оставляют и -потом завязывают. Здесь не всегда бывает просто проколоть глубже расположенный край слизистой — она отходит.

Я опишу наш способ эндоназального наложения шва на слизистую перегородки носа. Мы это проделываем обыкновенной прямой иглой, особенно удобно короткой, тонкой, хирургической, которую заряжаем волосом. Берем иглу в коленчатые щипцы Гартмана с плоскими браншами таким образом, чтобы острый конец иглы был обращен к хирургу под углом в 10—30 градусов. Гартмановские щипцы с иглой, напоминающие собой удочку, вводятся в носовую полость ушком иглы и ниткой вперед. Вследствие тонкости инструмента и хорошей видимости совершенно свободно можно проводить наложение швов в полости носа на слизистую, не испытывая тех неудобств, которые нам были известны до этого (рис. 132).

Вначале делается вкол в глубже расположенный край слизистой, затем в ближний, перехватывается игла и протаскивается нитка; можно, не вынимая нитки из иглы, снова накладывать шов, делая его непрерывным, или накладывать узловатые швы (рис. 133).

Завязывание шва можно проводить при шомощи того же коленчатого носового корнцанга, которым пользовались при наложении шва. Длинный конец нитки удерживает ассистент или сам хирург, более коротким концом при помощи корнцанга накладывают узел и, корнцангом же придерживая, затягивают его. Если шов накладывается наружу, то узел можно завязать и руками.

Если и во время наложения шва из корнцанга выскочит игла, то найти ее не представляет никакой трудности, поскольку она находится на нитке, которая всегда своими длинными концами выходит наружу. Глубокий край слизистой прокалывается легко, прилежащий же к кончику носа, более плотный, прокалывать труднее, поэтому прокол лучше делать раздельно: вначале проколоть задний край слизистой, а затем вывести иглу и уже при вторичном введении иглы прокалывать наружный край „перфорации.

При больших перфорациях и западении внутреннего листа слизистой ее можно поддержать зеркалом Киллиана с противоположной стороны и над ним наложить первый шов.

При небольшой тренировке наложение швов указанным способом чрезвычайно просто, почему я его и считаю необходимым предлагать.

См. также

• Восстановление крыльев носа
• Точки, линии и углы носа и лица