Атеросклероз

Материал из Новая медицинская энциклопедии

Атеросклероз — это отложение холестерина и его эфиров в соединительной ткани стенок артерий, в которых выражена механическая нагрузка на стенку (по убыванию воздействия): абдоминальная аорта, коронарная артерия, подколенная артерия, бедренная артерия, тибиальная артерия, грудная аорта, дуга грудной аорты, сонные артерии. Атеросклероз является одним из самых ярких и клинически значимых нарушений обмена липопротеинов.

Стадии атеросклероза


Морфологически выделяют четыре стадии атеросклероза. Первая и вторая стадии распространены широко и при правильном питании являются обратимыми, 3 и 4 стадии уже имеют клиническое значение и необратимы.

1 стадия — повреждение эндотелия

Это «долипидная» стадия, обнаруживается даже у годовалых детей. Изменения этой стадии неспецифичны и ее могут вызывать: дислипопротеинемия, гипертензия, повышение вязкости крови, курение, вирусные и бактериальные инфекции, свинец, кадмий и т. п.

На этой стадии в эндотелии создаются зоны повышенной проницаемости и клейкости. Внешне это проявляется в разрыхлении и истончении (вплоть до исчезновения) защитного гликокаликса на поверхности эндотелиоцитов, расширении межэндотелиальных щелей. Это приводит к усилению выхода моноцитов и липопротеинов (ЛПНП и ЛПОНП) в интиму.

2 стадия — стадия начальных изменений

Отмечается у большинства детей и молодых людей.

Поврежденный эндотелий и активированные тромбоциты вырабатывают медиаторы воспаления, факторы роста, эндогенные окислители. В результате через поврежденный эндотелий в интиму сосудов еще более активно проникают моноциты и способствуют развитию воспаления.

Непосредственой биохимической причиной атеросклероза является модификация липопротеинов в зоне воспаления, в основном окислением, гликозилированием, ацетилированием.

Окисление ЛПНП нарастает при недостаточной активности антиоксидантных систем — гиповитаминозах Е и С, нехватке металлов (железо, селен, медь, цинк), входящих в состав антиоксидантных ферментов каталазы, пероксидазы, супероксиддисмутазы. Гликозилирование белков ЛПНП ускоряется при сахарном диабете или при других хронических гипергликемиях. Такие модифицированные липопротеины теряют способность связываться с апоВ-100-рецептором и проникать в клетки-мишени и, в результате, накапливаются в крови и в интиме сосудов.

Моноциты, преобразуясь в макрофаги, активно поглощают измененные липопротеины при участии «мусорных» рецепторов (scavenger ['skævɪnʤə] receptors).

Принципиальным моментом является то, что поглощение модифицированных липопротеинов макрофагами идет без участия апоВ-100-рецепторов, а, значит, нерегулируемо.

Под действием факторов роста гладкомышечные клетки медии мигрируют в интиму и начинают пролиферировать, превращаясь в макрофагоподобные клетки. Они также накапливают модифицированные ЛПНП.

Накопление липидов в макрофагах быстро исчерпывает невысокие возможности клеток по утилизации свободного и этерифицированного ХС. Они переполняются стероидами и превращаются в пенистые клетки. Внешне на эндотелии появляются липидные пятна и полоски.

3 стадия — стадия поздних изменений

Внешне проявляется как выступание поверхности в просвет сосуда. Стадия характеризуется следующими особенностями:

  • продуцирование бывшими гладкими миоцитами коллагена, эластина и гликозаминогликанов (накопление межклеточного вещества);
  • пролиферация и гибель пенистых клеток (апоптоз);
  • накопление в межклеточном пространстве свободного ХС и этерифицированного ХС;
  • инкапсулирование холестерола и формирование фиброзной бляшки.

4 стадия — стадия осложнений

На этой стадии происходят:

  • кальцификация бляшки и ее изъязвление, приводящее к липидной эмболии;
  • тромбоз из-за адгезии и активации тромбоцитов;
  • разрыв сосуда.

Основы лечения

В лечении атеросклероза обязательно должны быть две составляющие: диета и медикаменты. Целью лечения является снижение концентрации общего ХС плазмы, ХС ЛПНП и ЛПОНП, повышение концентрации ЛПВП.

Диета

  1. Обеспечение организма витаминами: аскорбиновой кислотой, пантотеновой (коэнзим А) и никотиновой (НАДФ) кислотами, что способствует превращению холестерола печени в желчные кислоты. Для снижения окислительной модификации ЛПНП необходим витамин Е;
  2. Снижение калорийности пищи за счет углеводов и жиров. Жиры пищи должны включать равные доли насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных жиров. Доля жидких жиров, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), должна быть около30% от всех жиров, но не меньше 15 г/сут. Роль ПНЖК в лечении гиперхолестеролемии и атеросклероза сводится к:
    • ограничению всасывания ХС в тонком кишечнике;
    • активации синтеза фосфатидилхолина, что снижает вязкость желчи и облегчает ее отток в кишечник;
    • усилению желчеотделения;
    • снижению синтеза ЛПНП в печени и секреции их в кровь;
    • увеличению синтеза ЛПВП и концентрации их в крови, что способствует удалению холестерина из тканей в печень.
  3. Обеспечение организма чистой водой до физиологических норм (1,0-1.5 л/сут), что препятствует сгущению желчи.
  4. Потребление высоких количеств овощей, содержащих целлюлозу (капуста, морковь, свекла) для усиления перистальтики кишечника, стимуляции желчеотделения и снижения всасывания ХС.
  5. Умеренная физическая нагрузка — способствует синтезу ЛПВП и, значит, оттоку холестерина от тканей в печень.

Медикаменты

  1. Препараты ω6 и ω3 жирных кислот (Линетол, Эссенциале, Омеганол и т. п.) повышают концентрацию ЛПВП в плазме, ускоряют отток ЛПНП в печень, стимулируют желчеотделение;
  2. Подавление всасывания ХС в желудочно-кишечном тракте — анионообменные смолы (Холестирамин, Холестид, Questran);
  3. Препараты никотиновой кислоты подавляют мобилизацию жирных кислот из депо и снижают синтез ЛПОНП в печени, а, следовательно, и образование из них ЛПНП в крови;
  4. Фибраты (клофибрат и т. п.) увеличивают активность липопротеинлипазы, ускоряют катаболизм ЛПОНП и хиломикронов, что повышает переход холестерола из них в ЛПВП и его эвакуацию в печень;
  5. Статины (ловастатин, флувастатин) ингибируют ГМГ-S-КоА-редуктазу, что снижает в 2 раза синтез ХС в печени и ускоряют его отток из ЛПВП в гепатоциты;
  6. Подавление функции энтероцитов с помощью антибиотика неомицина, что снижает всасывание жиров;
  7. Хирургическое удаление подвздошной кишки и прекращение реабсорбции желчных кислот.

Примечания

См. также