Крепитирующий тендовагинит (паратенонит) предплечья

Крепитирующий тендовагинит (паратенонит) предплечья — одно из наиболее частых заболеваний руки. Недостаточно отчетливое представление об этом заболевании и отдаленных результатах его лечения сыграли, по-видимому, немаловажную роль в том, что по установившейся традиции оно рассматривается как досадный, но малозначительный эпизод, не имеющий сколько-нибудь существенного значения для больного и не заслуживающий особенного внимания со стороны врача.

Исторические сведения

Впервые о крепитирующем тендовагините («болезненной крепитации сухожилий») сообщил Velpeau (1818), указавший на то, что самым постоянным и существенным признаком этого заболевания служит особого рода треск, происходящий при перемещении сухожилий по синовиальным влагалищам. (См. )

В 1867 г. в Петербурге вышла докторская диссертация Ю. Зиверта «Tenositis crepitans», в которой автор рассматривает некоторые вопросы этиологии и патогенеза этого заболевания с новых для своего времени позиций, высказывает ряд верных и принципиальных положений о частоте его, о том, «что не в пользу этой болезни мы должны сказать, что она представляет большую наклонность к рецидивам и что при вторичном появлении характер ее становится уже гораздо более серьезным». Ю. Зиверт справедливо отмечает особое значение «обездвиживания» в системе лечения, а крепитирующий тендовагинит предпочитает называть «крепитирующим тенозитом», подчеркивая тем самым, что патологический процесс локализуется не в сухожильных влагалищах, а в сухожилиях. Ю, Зиверт впервые обратил внимание на связь «крепитирующего тенозита» с профессиональным трудом, а также пытался воспроизвести это заболевание в эксперименте. Можно лишь удивляться, что эта замечательная работа почти на протяжении столетия никем не упоминалась и не цитировалась.

Клиника и диагностика крепитирующего тендовагинита (паратенонита) предплечья

Развитие заболевания

Заболевание развивается остро, и нередко между полным здоровьем и возникновением отчетливой клинической картины проходит всего лишь несколько часов. Однако при тщательном опросе больного иногда удается установить, что за 1—2 дня до заболевания он ощущал ноющие или ломящие боли в предплечье, отмечал повышенную уставаемость руки, жжение или покалывание в предплечье, онемение его по лучевому краю.

В некоторых случаях заболевание достигает максимального развития на протяжении 2—3 часов. Такое острое развитие отмечается у больных, работа которых связана не с частыми и стереотипными движениями руки, а с однократным или несколько раз повторяющимся чрезмерным мышечным напряжением (например, поднятие большой тяжести, резкий рывок рычага, напряженный поворот гаечного ключа и т. д.).

Возникновению заболевания способствует ушиб или сдавление предплечья. Мы отметили, что недостаточное щажение травмированной руки, продолжение работы при наличии боли и припухлости, вызванных травмой, часто приводят к быстрому развитию крепитирующего паратенонита, который в таких случаях отличается упорным и продолжительным течением.

Клиника

Больные очень скоро замечают появление припухлости предплечья и почти всегда сами указывают на нее врачу, но значительно реже обращают внимание на крепитацию. Обычно не припухлость, не крепитация и даже не боли в предплечье приводят больного к врачу; к этому его побуждает слабость в руке, из-за которой нельзя продолжать привычную работу, в особенности, если она связана со значительным напряжением. Таким образом, далеко не все больные с крепитирующим паратенонитом предплечья обращаются к врачу в первые часы или даже первые дни заболевания.

Обследование

Обследование больного следует проводить так, чтобы сравнивались полностью обнаженные руки. Много дает внимательный осмотр. Припухлость на больном предплечье имеет продолговатую — овоидную или колбасовидную форму, начинается обычно в зоне шиловидного отростка лучевой кости и продолжается проксимально наискось к ульнарному краю, но до него, как правило, не доходит.

У подавляющего большинства больных припухлость располагается в проекции длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя, достигает 8—10 см в длину и 3—4 см в ширину, его проксимальная граница не поднимается выше средней трети предплечья, а нижняя — дистальнее линии шиловидных отростков. На ощупь припухлость плотна и болезненна, не флюктуирует. Кожа на припухлости иногда теплее симметричного участка здорового предплечья на 0,5—1°.

Крепитацию — наиболее яркий и специфический симптом — лучше других описал Ю. Зиверт: «Звук может быть похож на шум, производимый растиранием крахмала между пальцами. С течением времени этот звук усиливается и на высоте развития походит на треск, слышимый при аускультации воспаленных легких или при трении друг о друга концов переломленной кости, или же на скрип толстой, твердой кожи и на звук, издаваемый при сильном морозе сухим снегом под нашей ногой».

Многочисленные описания крепитации при тендовагините и сравнение ее с аналогичными аускультативными и пальпаторными симптомами, наблюдаемыми при других патологических состояниях, не случайны. Действительно, очень трудно дать краткое и выразительное определение крепитации, тем более, что ее звучность, выраженность и стойкость зависят от интенсивности, давности и протяженности процесса. Отчетливая и звучная в первый день заболевания, крепитация очень часто назавтра становится едва ощутимой и выявляется с трудом. Крепитацию, как правило, удается определить на площади, несколько меньшей, чем зона припухлости.

Для выявления крепитации достаточно одной пальпации, которую следует проводить возможно более мягко, без грубого нажима на припухлость. С особой отчетливостью крепитация выявляется, если больной в момент пальпации предплечья сгибает и разгибает пальцы и одновременно с этим производит флексию и экстензию кисти. При грубом нажиме на припухлость крепитация очень скоро перестает улавливаться или ощущаться совсем неотчетливо. Длительная флексия и экстензия кисти с одновременными движениями пальцев также приводит к исчезновению крепитации, которая возобновляется через некоторое время, если руке предоставить полный покой.

Крепитацию можно выявить и аускультативно, но удается это труднее, и отчетливость ее не так выражена, как при пальпации. Если крепитацию не удается выявить пальпаторно, то она не улавливается при помощи стетоскопа или фонендоскопа. Более чутким оказывается ухо, приложенное непосредственно к припухлости.

До последнего времени при описании клинической картины крепитирующего паратенонита никогда не упоминалось о значительном понижении силы заболевшей руки и не приводились данные, свидетельствующие о постоянстве этого симптома. Между тем, показатели динамометра имеют весьма существенное значение не только и не столько для диагностики, сколько для решения некоторых вопросов экспертизы трудоспособности. Динамометрия позволяла нам установить у всех без исключения больных отчетливое понижение силы сжатия кисти заболевшей руки, причем по мере ликвидации воспалительного процесса сила руки постепенно восстанавливается, но остается пониженной еще через много дней после того, как исчезли боль, припухлость и крепитация. Мышечная сила больной руки восстанавливается полностью не раньше, чем через две-три недели после исчезновения симптомов.

Миографические исследования при крепитирующем паратеноните предплечья показали значительное понижение мышечного сокращения (Thomson, Plewes, Shaw). Это отмечено при электромиографических исследованиях, проведенных у больных в первые 2—5 дней от начала заболевания.

Следует помнить о том, что при обследовании больного иногда не удается выявить все основные симптомы, и только боль и понижение мышечной силы на больной руке отмечаются всегда. Что касается припухлости и крепитации, то один из этих симптомов может отсутствовать. Так, например, Szyczko указывает, что боль была постоянным симптомом у 63 обследованных, припухлость — у 56 из них, а крепитация — только у 54. На основании 860 наблюдений Элькин М.А. и соавторы отметили, что боли отмечались всегда, у 26 (3%) больных не выявлено припухлости предплечья и у 39 (4,5%) не обнаружено крепитации. Отсутствие таких классических «постоянных» симптомов, как припухлость и крепитация, объясняется тем, что больные нередко обследуются на третий и даже на четвертый день болезни и к тому же после домашнего лечения. В результате этого один из наименее стойких симптомов либо исчезает, либо становится маловыраженным. У всех без исключения больных, обследованных в первые сутки заболевания, определялись и боль, и припухлость, и крепитация.

Угасание симптомов происходит в известной последовательности: прежде всего (конечно, при щажении руки) уменьшается, а затем и проходит боль; вслед за этим ослабевает интенсивность крепитации. После этого понемногу сглаживается и исчезает припухлость. Наконец, восстанавливается мышечная сила руки. Наблюдается, хотя и редко, другая последовательность угасания симптомов, когда вначале проходит боль, затем припухлость и крепитация. В любом случае дольше всех симптомов держится слабость руки и ее быстрая утомляемость (М. А. Элькин, 1958), что необходимо иметь в виду при решении вопроса о выписке больного на работу.

Иногда крепитирующий паратенонит развивается на фоне уже существующих, но не распознанных заболеваний. Например, М.А. Элькин и соавторы наблюдали типичный крепитирующий паратенонит предплечья у токаря 49 лет, который обратился к врачу на третий день после заболевания. Через несколько дней после проведенного лечения исчезла крепитация, едва заметной стала припухлость, но боли при флексии и экстензии кисти не проходили. На рентгенограмме лучезапястного сустава, сделанной через 25 дней появления острых болей и крепитации, обнаружен асептический некроз полулунной кости, который, конечно, возник задолго до появления крепитирующего паратенонита.

Локализация

Крепитирующим тендовагинитом (паратенонитом) поражается наиболее нагружаемая рука. Заболевание правого предплечья отмечено М.А. Элькиным и соавторами у 642 (74,7%) больных, левого — у 216 (25,1%) и обоих предплечий — у 2 больных. Двусторонний крепитирующий паратенонит описали В. А. Тварадзе, М. А. Элькин и Н. С. Окунь, Szyszko. Среди 216 больных с заболеванием левого предплечья было 17 левшей, многие больные выполняли работу, связанную с преимущественной нагрузкой на левую руку (ровничницы, планщицы).

Крепитирующий паратенонит локализуется на предплечье чаще, чем на любой другой части тела (Н. Минин, А. Г. Кнеплер, М. А. Элькин, И. М. Варшавский, Rais и др.). Но и на предплечье заболевание развивается в подавляющем большинстве случаев на его тыльно-лучевой поверхности в дистальной трети. А. Г. Кнеплер отмечает, что из наблюдавшихся им 174 больных у 154 (88,5%) крепитирующий тендовагинит локализовался на тыльно-лучевой поверхности предплечья, у 19—на тыле кисти и запястья и лишь у одного — по сгибательной поверхности предплечья. По данным Calberg, из 315 больных у 288 (91%) была та же локализация заболевания. Rais конкретно называет длинную отводящую I палец мышцу и его короткий разгибатель тем объектом, который поражается в 88%. По данным Элькина М, именно эти мышцы были поражены у 822 (95,6%) больных, тогда как разгибатели II—V пальцев страдали у 31 (3,6%), а сгибатели — только у 7 (0,8%) больных.

Связь с другими заболеваниями, сезонность

Некоторые авторы утверждают, не приводя, впрочем, никаких доказательств, что крепитирующий тендовагинит (паратенонит) часто возникает у болеющих гриппом, ангиной, ревматизмом, фурункулезом (О. М. Руденко, Felsenreich, Bitersohl, Szyszko и др.). М.А. Элькин утверждает, что, по крайней мере, 99% больных во время развития крепитирующего паратенонита и задолго до этого не болели ни одним из перечисленных заболеваний.

Делались попытки установить сезонность крепитирующего паратенонита, выявить его связь с определенными климатическими факторами. Так, например, А. Г. Кнеплер, Berger и другие утверждают, что эта болезнь особенно часто возникает в холодное время года, а по мнению Calberg, Engelmann и других, она развивается чаще всего в начале весны. На основании своих наблюдений М.А. Элькин и соавторы пришли к заключению, что крепитирующий паратенонит возникает одинаково часто в любое время года (зима — 211, весна — 224, лето — 197, осень — 228). Отмечаемые на отдельных предприятиях «вспышки» тендовагинита объясняются не климатическими особенностями сезона, а переходом на другую технологию, увеличением нормы выработки, возвращением рабочих из коллективного отпуска и т. д.

См. также

• Крепитирующий паратенонит: патологическая анатомия
• Внутренний эпикондилит плеча