Дифференциальная диагностика плече-лопаточного периартрита

Материал из Терра Медики

Дифференциальная диагностика плече-лопаточного периартрита не встречает больших затруднений, учитывая его симптомы.

Диффдиагностика плечелопаточного периартрита и острых или хронических артритов

Острые артриты

Прежде всего следует решить вопрос о наличии или отсутствии артрита. Этот вопрос решается довольно быстро и уверенно на основании следующих кардинальных признаков. Острый серозный или серозно-гнойный артрит плечевого сустава начинается с чрезвычайно сильных болей, и выполнение, даже попытка выполнения любого движения в плечевом суставе приводит к нестерпимому усилению болей. Будет ли это отведение плеча или ротация его, маятникообразное движение или приведение — боли неизменно и резко усилятся. При этом очень ярко выявится то, чего нет при профессиональном периартрите, — повышение общей и местной температуры, гиперемия кожных покровов в области плечевого сустава, повышение лейкоцитоза со сдвигом в формуле белой крови, ускорение РОЭ. Пальпация со стороны подмышечной впадины будет столь же резко болезненна, как и дельтовидной зоны, где к тому же будет отчетливая припухлость.

Хронические артриты

Хронические артриты и прежде всего туберкулез плечевого сустава могут развиваться медленно и совсем не так бурно, как гнойный артрит, но при них будет выпот в плечевом суставе, контуры которого отчетливо изменяются, появляется флюктуация припухлости, одинаково страдают отведение и другие движения плеча. Между тем, болезненности бугорков и межбугорковой борозды при этом определяться не будет. Наконец, рентгенологическая картина при специфическом периартрите ничем не напоминает картину профессионального периартрита.

Дифференциальная диагностика плече-лопаточного периартрита и остеохондроза

Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике плече-лопаточного периартрита и последствий шейного остеохондроза, которые выражаются в невритических компонентах, выходящих за пределы типичной симптоматологии местного поражения, каковым является периартрит. Такого рода клиническая картина возникает при сочетании периартрита и шейного остеохондроза, встречающемся совсем нередко. При рассмотрении вопросов дифференциальной диагностики следует упомянуть и о том, что существует совершенно неправильная, по нашему мнению, концепция, согласно которой сам плече-лопаточный периартрит является ничем иным, как своеобразным отражением, одним из возможных проявлений шейного остеохондроза. Уже Franke считал, что при воспалении плечевого сплетения вторично вовлекаются в процесс периартикулярные ткани, вследствие чего образуется своеобразный симптомокомплекс плече-лопаточного периартрита.[1] Schlesinger и Liss считают, что в развитии периартрита существенное значение имеет неврит подкрыльцового нерва. [2] А. И. Арутюнов и М. К. Бротман считают, что, помимо плече-лопаточного периартрита, обусловленного местной травматизацией иинфекционно-воспалительными заболеваниями, существует «подавляющее число случаев» идиопатических форм, которые не являются заболеванием sui generis, а являются «только выражением трофических расстройств, вызванных ирритативным процессом в симпатическом образовании шейного отдела, преимущественно в звездчатом узле». А. И. Арутюнов и М. К. Бротман усматривают подтверждение такой зависимости в том, что, во-первых, наблюдается сочетание плече-лопаточного периартрита с изменениями в шейном отделе позвоночника, точнее — в шейных межпозвонковых дисках, во-вторых, отмечается частота плече-лопаточного периартрита в клинической картине шейных дискозов, в-третьих, плече-лопаточный периартрит сочетается с симптомами раздражения звездчатого узла. Типичным для плече-лопаточных периартритов авторы считают острое начало плече-лопаточного болевого синдрома. Наиболее убедительным аргументом при диффернциальной диагностике в пользу патогенетической роли раздражения звездчатого узла в происхождении плече-лопаточного периартрита эти авторы видят в разительном эффекте, наступающем после новокаиновой блокады, особенно в острых случаях.[3] О связи шейного остеохондроза с плече-лопаточным периартритом писали Gutzeit (1951), Tonnis и Krenkel (1955), Bente, Kretschmern Schnick (1953), Morgenstern (1955), В. В. Ежевская (1957), находившие у больных с шейными остеохондрозами периартрит в 15—28%.[4][5][6][7]

Frikholm (1951) выявил картину плече-лопаточного периартрита у 9 из 30 больных с шейно-корешковым синдромом. Я. Ю. Попелянский (1966) считает первым доказательством патогенетической связи плече-лопаточного периартрита с корешковым синдромом на почве шейного остеохондроза развитие периартрита на фоне корешковых и других симптомов остеохондроза или спондилоартроза. Другим доказательством такой связи является развитие у больных шейным остеохондрозом других нарушений, близких по своей сущности к плече-лопаточному периартриту.

Во всех перечисленных и многих других, здесь не упомянутых, высказываниях по этому вопросу плече-лопаточный периартрит обычно рассматривается как некая абстракция, как нечто существующее вне конкретных условий труда и быта, возраста и стажа, т. е. именно тех обстоятельств, без которых не возникает и не развивается ни остеохондроз, ни периартрит. Признавая возможность наличия у одного и того же больного плече-лопаточного периартрита и шейного остеохондроза, мы рассматриваем такое положение только лишь как сочетание двух форм патологии, нередко обусловленной одним и тем же этиологическим фактором, например, особенностями рабочей позы или напряжения плечевого пояса (М. А. Элькин, 1969).

Элькин М.А. приводит примеры из собственных наблюдений и исследований по этому вопросу, которые могут внести нечто новое в проблему взаимосвязей остеохондроза и плече-лопаточного периартрита.

Проведенное нами обследование четырех профессиональных групп (115 гранильщиков художественного стекла, 147 вырубщиков подошв, 104 оператора счетных машин и 116 картографов) показало, что чаще всего изменения шейного отдела позвоночника (остеохондроз, спондилез) обнаруживается среди картографов и операторов счетных машин, работа которых связана с длительным и напряженным сгибанием головы. Однако именно в этих профессиональных группах лишь в нескольких случаях обнаружен нерезко выраженный плече-лопаточный периартрит. В то же время среди вырубщиков подошв и гранильщиков стекла периартрит наблюдался в три раза чаще, тогда как шейный остеохондроз у них был сравнительно очень редко. При обследовании 129 больных с отчетливо выраженным плече-лопаточным периартритом у 27 (21%) установлены отчетливо выраженные рентгенологические изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз, спондилез), причем чаще всего у лиц старше 45 лет. Среди обследованных нами 300 штукатуров и маляров в возрасте 16—18 лет у 14 установлен клинически и подтвержден рентгенологически плече-лопаточный периартрит, но ни у одного из них не было ни клинических, ни рентгенологических признаков шейного остеохондроза или спондилеза. Таким образом, мы не отметили никакого параллелизма между частотой периартрита и остеохондроза, убедились в том, что при самых тяжелых проявлениях шейного остеохондроза чаще всего нет ничего похожего на периартрит, а в подавляющем большинстве случаев периартрита нет сколько-нибудь заметных признаков остеохондроза. Возможно только сочетание этих двух форм патологии, двух нозологических единиц, имеющих свою клиническую картину, свое течение и вследствие топографической близости нуждающихся в дифференциальной диагностике.[8]

Интересно отметить, что первая отечественная работа о периартрите плечевого сустава «Neuralgia brachialis и periarthrits humeroscapularis» (Г. Д. Аронович, 1928) была написана невропатологом и посвящена вопросу о неврологических компонентах плече-лопаточного периартрита, который, по мнению автора, протекает с таковыми очень часто. Очень скоро на эту работу откликнулся С. С. Вермель (1928); приведя историю своей многолетней болезни, он подчеркивал, что установление истинной природы его болезни «было куплено им ценой жестоких страданий в течение 10 месяцев, бессонных ночей, полного истощения и потери трудоспособности, страхом и опасениями окружающих и близких за мою жизнь». За 9 лет до этого С. С. Вермеля стали беспокоить боли по внутренней поверхности правой двуглавой мышцы плеча, иррадиировавшие в пальцы и распространявшиеся на плечевой сустав, движения в котором стали весьма болезненными и ограниченными. Боль неуклонно нарастала, расстроился сон. На рентгенограмме плечевого сустава не было обнаружено патологии. Невропатолог констатировал плексит, а хирург установил диагноз плече-лопаточного периартрита, который автор-больной считает правильным.

Если не считать плече-лопаточного периартрита, возникающего после тяжелой однократной травмы или вследствие острого инфекционного заболевания, то это заболевание начинается постепенно, проходит без иррадиации, столь типичных для радикулитов и радикуло-плекситов на почве шейного остеохондроза. Если прибавить к перечисленным симптомам еще возможные трофические нарушения на больной руке, изменения чувствительности, подробно описанные в монографиях Я. Ю. Попелянского и А. Д. Динабург с соавт. (1967), то дифференциальная диагностика этих заболеваний станет еще более легко осуществимой.

Элькин М.А. приводит наблюдение, весьма показательное в отношении возможности развития плече-лопаточного периартрита в молодом возрасте, когда нельзя предположить сколько-нибудь заметных возрастных дегенеративных изменений в периартикулярных тканях и полностью отсутствуют указания на такие заболевания, как грипп, ангина, ревматизм, тифы, а также исключается травма в прошлом. В то же время характер профессиональной нагрузки на плечевой сустав дает достаточно оснований для того, чтобы признать заболевание профессиональным.

Л-с М., 29 лет, чистильщица фарфоровой фабрики с 7-летним стажем работы в этой профессии. На протяжении всей рабочей смены прижимает к груди фарфоровое изделие и удерживает его левой рукой, в то время как правая рука быстро и с большим нажимом производит зачистку изделия, для чего требуется большой объем движений в плечевом суставе. За смену производит не менее 7000 движений в правом плечевом суставе, в основном приведение и отведение плеча. Направлена в институт с диагнозом «периартрит правого плечевого сустава» для решения вопроса о трудоспособности и профессиональной пригодности. Жалуется на стойкие грызущие боли в правом плечевом суставе, которые появились около двух лет тому назад и, постепенно усиливаясь, стали беспокоить во время работы и после нее, причем за последние 2—3 месяца боли стали особенно заметными и стойкими, тревожат по ночам. Работать стало трудно. Лечение теплом и ионофорезом новокаина не дает заметного улучшения. При обследовании определяется заметное ограничение движений правого плеча, болезненна и ограничена ротация плеча кнутри, выражен симптом Дауборна, закладывание руки за спину почти неосуществимо. Болезненность при пальпации большого бугорка плечевой кости и межбугорковой борозды. Пальпация трапециевидных мышц и в зоне Эрба безболезненна. Маятникообразные движения правого плеча сохранены полностью. На рентгенограмме правого плечевого сустава видны мелкие кистевидные участки просветления, краевой склероз большого бугорка плечевой кости и небольшое затенение в субакромиальной области. Каких-либо отклонений от нормы со стороны шейного отдела позвоночника и неврологических симптомов раздражения корешков и сплетений шейно-плечевой области не определяется. После двух месяцев лечения по больничному листу (инъекции новокаина"и гидрокортизона, парафинотерапия) и перевода на облегченную работу по профбольничному листу (выполняла обязанности регистратора, курьера, дежурного по проходной) боли стихли, отведение плеча стало свободным, сон спокойный. При обследовании определяется небольшая пальпаторная болезненность большого бугорка. Больная вернулась на свою работу и вновь была направлена в институт с аналогичными жалобами через 8 лет. Все эти годы чувствовала себя хорошо, с работой справлялась, и только месяца 2 тому назад вновь появились такие же боли, как и 8 лет назад. При обследовании симптоматика та же, что за 8 лет до этого. На повторно сделанной рентгенограмме отмечается некоторое усиление деформации и склероза большого бугорка правой плечевой кости. После курса лечения инъекциями гидрокортизона с новокаином и временного перевода на облегченную работу наступило значительное улучшение, и больная вновь приступила к постоянной работе, которую выполняет без ограничений несколько лет.[8]

Примечания

  1. ↑ Franke F: Ueber Epicondylitis humeri. Dtsch Med Wochenschr 36:13, 1910
  2. ↑ Schlesinger EB, Liss HR. Fundamentals, fads and fallacies in the carpal tunnel syndrome. Am J Surg. 1959 Apr;97(4):466-70.
  3. ↑ Арутюнов А. И., Бротман М. К. Нов. хир. архив, 1960, 2, 5—18.
  4. ↑ Gutzeit, K. [Spine as pathogenic factor]. Dtsch Med Wochenschr. 1951 Jan 12;76(2):44-6.[Article in German]
  5. ↑ Die cervikalen Vertebral-Syndrome. Eine vorläufige Bilanz der Kliniker. R. Janzen, W. Tonnis, F. Reischauer, and others. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 1955.
  6. ↑ Bente D. Kretschmer M., Schik C. [Pathological conditions in cervical osteonecrosis and irritation syndrome of the upper quarter portion of the body]. Arch Psychiatr Nervenkr Z Gesamte Neurol Psychiatr. 1953;190(4):343-56.[Article in German]
  7. ↑ Morgenstern V. Die zervikalen Vertebralsyndrome (Stuttgart 1955).
  8. ↑ 8,0 8,1 Элькин М.А. Профессиональные хирургические болезни рук. М.: Медицина, 1971.

См. также