Лечение плече-лопаточного периартрита

Лечение плече-лопаточного периартрита может быть консервативным и хирургическим.

Физические методы лечения при при плече-лопаточном периартрите

Каждому врачу известно, насколько широко применяется при плече-лопаточном периартрите физиотерапия в самых разнообразных вариантах, но дать сколько-нибудь объективную оценку эффективности этого метода лечения невозможно. Трудности, возникающие при попытке дать оценку физиотерапии периартрита, обусловлены несколькими причинами. Прежде всего, сообщая о том или ином методе лечения, автор обычно ссылается на весьма незначительное количество наблюдений, и остается неизвестным, насколько однородной была группа наблюдавшихся больных по возрасту, длительности и выраженности заболевания. Почти никогда не указывается профессия больных, леченных данным методом. Наконец, констатируя результат лечения, автор умалчивает о каком, непосредственном или отдаленном, результате идет речь, и, как правило, не касается такого принципиально важного вопроса, как сохранение или утрата трудоспособности в своей профессии.

Опыт показал, что длительная и часто применяемая при после-травматических периартритах иммобилизация конечности нежелательна при лечении профессиональных периартритов. Длительная иммобилизация приводит к уменьшению болей, и в этом ее бесспорное достоинство, но огромным ее недостатком является быстрое развитие тугоподвижности в плечевом суставе, с которой потом приходится долго и не всегда успешно бороться. Даже при значительном обострении профессионального периартрита не следует прибегать к длительной иммобилизации плечевого сустава, и если все же приходится прибегнуть к ней, то не более чем на 3—4 дня, ограничиваясь при этом косынкой. Тепловые процедуры в виде грелки или согревающего компресса очень часто применяются больными до обращения к врачу, но почти никогда не остаются единственным методом лечения, обеспечивающим ликвидацию болей и восстановление движений плеча в полном объеме. Грязелечение периартрита плечевого сустава допустимо вне обострения и применяется часто как в условиях поликлиники, так и в санаторно-курортных условиях. Однако грязелечение или лечение озокеритом, как правило, сочетается с какими-либо другими терапевтическими мерами, и судить о его достоинствах довольно трудно. По крайней мере, сведения по этому вопросу не отличаются полнотой и достоверностью. Так, например, В. С. Осюшин сообщает о хороших результатах грязелечения 12 больных плече-лопаточным периартритом, но не приводит данных об отдаленных результатах лечения, о профессиональном составе больных. И. Л. Крупко сообщает, что в результате физиотерапии 687 больных (сюда включены такие методы, как электрофорез, массаж, ЛФК, грязелечение) получены хорошие результаты в 31%.

Элькин М.А. располагает 28 наблюдениями над больными с хроническим профессиональным периартритом плечевого сустава, лечившимися грязями на курорте Старая Русса. У 9 из них грязелечение привело к временному обострению болей. Во всех других случаях грязелечение приводило к значительному и длительному улучшению. Эти больные вскоре после окончания грязелечения приступали к постоянной работе и на протяжении не менее одного года после окончания курса грязелечения работали без ограничения в своей профессии. Однако все эти больные до грязелечения подвергались инъекциям новокаина или гидрокортизона, и это не дает возможности приписать успех лечения одним только грязевым аппликациям. В то же время у нас сложилось впечатление, что грязелечение в условиях поликлиники не приводит к заметному улучшению. Это же относится к аппликациям озокерита.

Рекомендуется очень осторожно назначать массаж больным с плече-лопаточным периартритом и особенно в периоды обострения. Это не дает заметного улучшения, а нередко только обостряет боли. Совсем другое впечатление производит ЛФК в сочетании с другими методами лечения; ЛФК ускоряет процесс восстановления движений, помогает преодолеть некий физиологический и, что немаловажно, психологический барьер у больных, теряющих веру в возможность восстановления движений.

Рентгенотерапия плече-лопаточного периартрита не нашла заметного распространения в нашей стране, и сведения об эффективности этого метода лечения довольно скудны. А. С. Вишневский, Т. П. Евстигнеева, Л. И. Мушина-Удговская, A. А. Дудковская, С. А. Райгородский считают рентгенотерапию плече-лопаточного периартрита весьма эффективной. По данным И. Л. Крупко, хорошие результаты рентгенотерапии отмечены всего лишь у 28% больных.

На протяжении последних лет нередко упоминается о терапии плече-лопаточного периартрита ультразвуком, и некоторые авторы считают этот метод лечения весьма эффективным (Н. П. Крылов. И. Рокитянский, Musil и Rauser и др.). Ungeer применил лечение-ультразвуком у 59 больных, страдавших подострыми и хроническими бурситами околосуставных плечевых сумок, и получил полное выздоровление у И больных и значительное улучшение у 29. Pohlmann сообщает, что из 177 больных плече-лопаточным периартритом 35% выздоровели после лечения ультразвуком. Berzi отметил хороший результат лечения ультразвуком у 37 из 50 больных. О хороших результатах терапии ультразвуком сообщают также Е. И. Пасынков, Stulfauth и др. К сожалению, никаких сведений о профессиональном составе больных, лечившихся ультразвуком, и об отдаленных результатах такого лечения нет. Методика ультразвуковой терапии подробно описана в монографиях В. Байера и Э. Дернера, Н. П. Крылова и В. И. Рокитянского.

А. Н. Сбросов и Л. А. Скурихина лечили больных плече-лопаточным периартритом микроволнами и на основании 59 наблюдений считают, что по окончании лечения почти половина больных избавляются от болей и лишь десятая их часть не отмечает улучшения. К большим достоинствам микроволновой терапии авторы относят рассасывание калькулезных периартикулярных образований.

Общеизвестно, что в лечении периартрита широко применяются УВЧ, соллюкс, кварцевая лампа, но эти методы почти никогда не проводятся в чистом виде, а только в различной последовательности, в разных комбинациях между собой и с электрофорезом новокаина, диатермией, аппликацией парафина и диадинамотерапией. Высказаться об их эффективности трудно. При относительно нерезких обострениях периартрига заметное, хотя и нестойкое, улучшение получается после нескольких сеансов электрофореза новокаина.

Очень часто больным плече-лопаточным периартритом назначают ионофорез хлора, причем некоторые авторы (Е. В. Баранцевич и др.) сообщают о хороших результатах такого лечения. Особенно охотно назначается ионофорез хлора в тех случаях, когда имеются параоссальные и периартикулярные отложения солей, трактуемые чаще всего как «калькулезные бурситы». Более 100 наблюдавшихся нами больных на различных этапах лечения подвергались и этому методу физиотерапии, но он всегда сочетался с другими, и сказать о полезности его просто невозможно. Ионофорез хлора не является существенным в комплексе мероприятий, предпринимаемых для лечения больного периартритом, а его способность «рассасывать» калькулезные образования явно преувеличена.

Широкое применение находят инъекции различных растворов в периартикулярные ткани. В частности, в периартикулярные ткани вводили некоторые протеолитические ферменты. Payr (1909, 1944) предложил для таких инъекций использовать стерильный пепсин, а позже Pere (1958) с этой же целью впрыскивал трипсин. Сведения об эффективности лечения периартрита ферментами очень скудны, хотя сама идея применения протеолитических ферментов с целью рассасывания патологических образований соединительной ткани заслуживает пристального внимания.

Г. М. Католик (1965) испробовал диадинамотерапию плече-лопаточного периартрита у 27 больных и отмечал выраженное обезболивающее действие токов Бернара. Уже после первой процедуры боли исчезали или значительно уменьшались. Для закрепления результатов лечения проводилось до 4 процедур. В результате диадинамотерапии выздоровели 8 больных, улучшение наступило у 11, безрезультатным оно оказалось у 8. Никаких сведений об отдаленных результатах лечения и трудоспособности больных не сообщается.

В практике врачей поликлиник и медико-санитарных частей преобладает многообразие способов лечения плече-лопаточного периартрита. Так, например, Г. И. Гельман (1963) считает целесообразным комплексное лечение, включающее ионофорез хлором, массаж, лечебную гимнастику, анальгетики, спирт-новокаиновые блокады, причем особенное внимание обращалось на лечебную гимнастику. Подчеркивая длительность течения периартрита, автор отмечает, что в некоторых случаях оно затягивается до 4 месяцев, но зато все больные после курса лечения были выписаны на работу.

Казуистические методы

М. Н. Лившиц применил для лечения плече-лопаточного периартрита биллиарин (консервированная медицинская желчь) в виде компрессов, накладываемых на область плечевого сустава в течение 14—30 дней в зависимости от тяжести случая. Компрессы с биллиарином сняли боли уже через 2 дня, а через 10—20 дней восстанавливалась подвижность плеча. У 40 из 48 больных через 12—30 дней от начала лечения "исчезали периартикулярные тени, отчетливо определявшиеся до этого, у 8 больных тени стали малозаметными." "Хорошими" оказались и отдаленные результаты лечения биллиарином. Можно только удивляться тому, что такое упорное заболевание, каким является плече-лопаточный периартрит, так легко и относительно быстро поддается излечению. Можно пожелать, чтобы при ближайшем рассмотрении биллиаринотерапия периартрита не оказалась гораздо менее эффективной, чем в руках М. Н. Лившица.

Можно отметить и сенсационное сообщение П. И. Кокорева (1933) о блестящем эффекте лечения 400 больных хроническим плече-лопаточным периартритом внутримышечными инъекциями стерилизованного молока. Тогда автор утверждал, что «успех лечения был поразительным, быстрому излечению поддавались даже случаи с многолетней давностью заболевания и только в 2—3 случаях не было никакого успеха». Искренне поверив в этот чудесный метод, Элькин М.А. и соавторы испробовали его при лечении нескольких больных, но ничего, кроме довольно сильных болей в местах инъекций, не заметили.

Лечение инъекциями новокаина

Поскольку боль является одним из наиболее постоянных и тяжелых признаков периартрита, применение раствора новокаина для лечения его оказалось весьма ценным и получило чрезвычайно широкое распространение. Значение инъекций новокаина при периартрите выходит далеко за рамки одного только непосредственного анальгетического эффекта, так как новокаин способствует улучшению трофики периартикулярных тканей, стимулирует регенеративные процессы. Следует иметь в виду и то, что раствор новокаина, как и всякая другая жидкость, при введении в ткани производит своеобразную гидравлическую препаровку, способствующую ликвидации всякого рода спаек и сращений.

Инъекции раствора новокаина в поддельтовидное пространство для лечения плече-лопаточного периартрита впервые применил Schulhof (1926) после ознакомления с исследованиями, в которых доказывалась возможность широкого распространения введенных в него растворов в тканях области плечевого сустава. Вначале Schulhof рассматривал инъекцию новокаина в поддельтовидное пространство лишь как подготовительный этап к редрессации плечевого сустава и только впоследствии установил, что после таких инъекций не только наступает временное обезболивание, но значительно увеличивается и объем движений в плечевом суставе, причем у многих больных вовсе отпадает надобность в редрессации, намечавшейся до этого.

Schulhof рекомендовал вводить 30—35 мл 0,5% теплого раствора новокаина под дельтовидную мышцу, вкалывая иглу между головкой плеча и акромионом. Считая инъекции новокаина весьма эффективным методом лечения, Fenz (1943), Werner (1949) настаивали на увеличении количества вводимого раствора до 60—100 мл.

Среди отечественных авторов, применивших лечение периартрита инъекциями раствора новокаина, следует назвать А. Я. Шнее (1930), М. О. Фридлянд (1934), Н. Г. Свияженинову (1951), В. И. Фар-бермана (1958), Н. А. Чиликова (1960), А. М. Рыбина (1961), М. В. Денисову (1965), М. А. Тихомирова (1967). По их данным, этот метод лечения следует признать весьма эффективным.

В. Г. Вайнштейн и А. О. Берзин (1963) отмечают, что в случаях плече-лопаточного периартрита, протекающего со сколько-нибудь значительным и стойким ограничением движений в плечевом суставе, новокаиновые блокады с их противоболевой направленностью имеют только подчиненное значение. Обязательным условием восстановления функции плечевого сустава является умелое использование лечебной физической культуры. Инъекцию 35 мл 1 % раствора новокаина следует проводить несколько ниже места перехода лопаточной кости в акромион. Лечение проводится 2—3 недели. Исчезновение болей, увеличение объема движений наступает уже после второй инъекции и только изредка после первой. Из 142 больных у 69 получен хороший результат, у 43 уменьшились боли и несколько увеличился объем движений плеча, у 22 больных улучшение было временным, у 8 больных улучшения не наступило.

М. А. Элькин (1959) применил новокаиновые блокады для лечения 117 больных плече-лопаточным периартритом. Исходя из необходимости инфильтрации периартикулярных тканей на большом протяжении и опасности применения концентрированных растворов, применялся 0,25% раствор новокаина в количестве 75—100мл. Основная масса раствора вводилась в поддельтовидное пространство. Вслед за ощущением распирания, которое отмечалось всеми больными, наступала анестезия, и больные уже на столе могли выполнять движения в таком объеме, который был совершенно невыполним до начала новокаиновой блокады. Этот факт является убедительным доказательством того, что больные нередко вынуждены ограничивать объем движений в плечевом суставе не столько из-за глубоких изменений в капсуле или в связочном-мышечном аппарате сустава, сколько из-за болей. У 63 из 117 больных (53%) после одной или двух инъекций полностью исчезли боли и восстановились без ограничения движения плеча. Однако даже в случаях хорошего непосредственного результата лечения больные выписывались на 4—б недель на облегченную работу и только после этого приступали к основной работе. У 37 больных (31 %) отмечено значительное уменьшение болей в дневное время и полное исчезновение их по ночам, увеличение угла отведения плеча почти до прямого. В этой группе больных число инъекций доведено до 5—7, а само лечение с полным освобождением от работы продолжалось до 6 недель. У 17 больных многократные инъекции новокаина привели лишь к некоторому уменьшению болей, но сколько-нибудь заметного улучшения функции плечевого сустава у них не отмечено, и на свою работу они не смогли вернуться даже после двухмесячного пребывания после лечения на облегченной работе. В ряде случаев наблюдается заметное уменьшение интенсивности теней обызвествлений или полное их исчезновение, но это имело место и в случаях полного выздоровления, и тогда, когда лечение оказывалось неэффективным.

Результаты лечения инъекциями новокаина можно было бы признать удовлетворительными, если бы не изучались отдаленные результаты. Изучение отдаленных результатов лечения у 63 больных с хорошими непосредственными результатами показало, что у 37 из них на протяжении одного — полутора лет после лечения возник рецидив периартрита, и понадобился повторный курс лечения, который для 8 оказался неэффективным, и они сменили работу.

Лечение инъекциями новокаина у большинства больных сочеталось с лечебной физкультурой, значение которой в комплексе лечения высоко оценивают В. Г. Вайнштейн и А. О. Берзин. Не рекомендуется проводить иммобилизации конечности а настоятельно рекомендуется больным выполнять движения в плечевом суставе и прежде всего хотя бы небольшое отведение плеча, ротацию его и маятникообразные движения опущенной руки. Только такая тактика исключает опасность закрепления рефлекса щажения руки, который иногда становится немалой помехой на пути к восстановлению функции плечевого сустава.

И. Л. Крупко отмечает, что блокады 10% спирт-новокаиновым раствором дают лучшие результаты, чем блокады одним только раствором новокаина (21% хороших результатов после лечения раствором новокаина и 39% хороших результатов после спирт-новокаиновых блокад).

Н. В. Шевлякова, Е. 3. Шавензова и А. А. Беляков (1963) лечили 39 больных плече-лопаточным периартритом инъекциями раствора новокаина со спиртом в зону клювовидного отростка и в место отхождения дельтовидной мышцы. После инъекции проводилась иммобилизация руки в повязке Дезо на 1—2 дня. На третий день после инъекции назначался ионофорез йодистого калия, УВЧ-терапия, массаж мышц плечевого пояса. На все время лечения (20—25 дней) больные освобождались от работы и после этого все больные, профессия которых была связана «с выполнением физической работы», выздоровели. Отдаленные результаты лечения не приводятся.

А. Ф. Кондратюк (1966) сообщает о результатах лечения 348 больных плече-лопаточным периартритом инъекциями смеси спирта с новокаином в периартикулярные ткани. Часть больных (163) лечилась только спирт-новокаиновыми блокадами, у 96 больных спирт-новокаиновые блокады сочетались с одновременным введением 25 мг гидрокортизона, у 89 эти блокады сочетались с физиотерапией. Наиболее эффективными оказались спирт-новокаиновые блокады с гидрокортизоном.

Согласно исследованиям Я. М. Брускина, А. Н. Максименкова, А. Ю. Созон-Ярошевича, Б. М. Хромова и других, поддельтовидное пространство находится в прямой связи с надостным и оетеофиброзным ложами, сообщается с клеточной щелью, расположенной между трапециевидной и надостной мышцами, а также с влагалищами двуглавой и трехглавой мышц плеча (А. И. Емельяшенков). Можно не ограничиваться одной только поддельтовидной зоной и вводить раствор новокаина (или раствор новокаина с гидрокортизоном) в акромио-ключичное сочленение, а также в междубугорковую борозду.

Лечение плече-лопаточного периартрита инъекциями гидрокортизона

И. Л. Крупко считает, что из всех известных методов консервативного лечения плече-лопаточного периартрита наиболее эффективным следует признать инъекции гидрокортизона в связочно-сухожильный участок капсулы плечевого сустава. После обезболивания нужного участка вводится 15 мг гидрокортизона и 10 мл 0,5% раствора новокаина. Курс лечения состоит из 3—5 инъекций с промежутком между ними в 3—5 дней. На основании 83 наблюдений И. Л. Крупко отметил хороший результат у 80. Отдаленные результаты лечения не приводятся.

О высокой эффективности лечения плече-лопаточного периартрита инъекциями гидрокортизона сообщают А. М. Тетдоев и Н. С. Морозов (1963), Р. А. Зулкарнеев (1963), К. В. Владимиров и Я- Н. Семуков (1965), В. М. Ждан и И. И. Борейчик (1966), А. Л. Екимова (1966), А. Т. Тройников и др.

Элькин М.А. и соавторы располагают 156 наблюдениями над больными плече-лопаточным периартритом, лечившимися инъекциями гидрокортизона. Все эти больные страдали периартритом от одного года до нескольких лет и до применения гидрокортизона лечились самыми разнообразными способами, среди которых наиболее частыми были всякого рода физиотерапевтические процедуры (парафинотерапия, ионофорез новокаина и хлора, тепловые процедуры и т. д.); часть больных в прошлом лечилась периартикулярными новокаиновыми блокадами. У некоторых больных предшествующее лечение было неэффективным, в большинстве случаев приводило к временному улучшению. Сравнивать эффективность каждого из перечисленных методов лечения, как уже отмечалось выше, не представляется возможным, так как чаще всего различные методы лечения применялись комбинированно или же один вслед за другим почти без перерыва. В этой группе было 97 женщин и 59 мужчин. В возрасте до 40 лет бы то 27 больных, остальные — от 41 до 65 лет. У всех этих больных заболевание было признано профессиональным; в основном это были штукатуры, маляры, ткачихи, каменщики и т. д.

Методика инъекций гидрокортизона на протяжении нескольких лег несколько видоизменялась. Вначале 1 мг (25 мг) гидрокортизона вместе с 15—20 мл 0,5% раствора новокаина вводились в зону наибольшей пальпаторной болезненности, определявшейся непосредственно перед инъекцией. При этом исходили из возможности определения частной формы периартрита (например, субдельтовидный бурсит, стенозирующий тендовагинит сухожилия длинной головки бицепса и т. д.) и желательности воздействия на воспалительно-дегенеративный процесс в избранном месте. Нам казалось, что не так уже трудно определить стенозирующий тендовагинит сухожилия длинной головки бицепса и соответственно этому вводить гидрокортизон в межбугорковую борозду. Таким же несложным казалось нам и установление субдельтовидного бурсита, что влекло за собой инъекцию гидрокортизона в субдельтовидное пространство. То же самое считали вполне реальным и в отношении субакромиальных форм периартрита. В дальнейшем оказалось, что выявление той или иной формы периартрита в «чистом виде» — дело совсем непростое и возможно далеко не всегда, тем более, что у большинства больных имеет место, по-видимому, сочетание нескольких частных форм периартрита. Здесь уместно еще раз напомнить указания И. Л. Крупко о том, что при плече-лопаточном периартрите процесс локализуется в участках капсулы плечевого сустава, укрепленных сухожилиями коротких ротаторов плеча и связочным аппаратом, и, следовательно, имеет место поражение целого конгломерата, состоящего из связок, сухожилий и капсулы сустава. В соответствии с этим представляется наиболее целесообразным инфильтрировать смесью раствора новокаина с гидрокортизоном связочно-сухожильные участки капсулы сустава на возможно большем протяжении. Это достигается при веерообразной инъекции новокаина с гидрокортизоном из одной наиболее подходящей для этого точки, и таковой представляется нам большой бугорок плечевой кости.

Однократная инъекция новокаина с гидрокортизоном произведена всего лишь двум больным; из-за сильных болей после инъекции они отказались от дальнейшего лечения по этому методу. Двукратная инъекция сделана только трем больным, которые также отказались от продолжения лечения, утверждая при этом, что боли полностью прошли и они могут работать, Трехкратная инъекция сделана 126 больным, четырехкратная — 23 и пятикратная — 2. При этом у подавляющего числа больных между инъекциями сохранялся интервал в 3 дня и только в отдельных случаях доходил до 4 и 5 дней, что было обусловлено случайными обстоятельствами.

На протяжении всего курса лечения инъекциями гидрокортизона и после него никаких дополнительных назначений больным не проводилось. Таким образом, при оценке эффективности гидрокортизонотерапии исключалась возможность каких-либо дополнительных влияний медикаментов или физиотерапевтических процедур.

Непосредственный эффект лечения плече-лопаточного периартрита инъекциями гидрокортизона следует признать отличным. Исключая 2 больных, отказавшихся от продолжения лечения после первой инъекции, и 4 больных, которым повторные инъекции не принесли никакого улучшения, 150 других больных отметили явное улучшение, выразившееся субъективно в полном исчезновении или значительном уменьшении болей, а объективно — в полном восстановлении или отчетливом увеличении объема движений в плечевом суставе и прежде всего отведения. Если наиболее объективным критерием успеха лечения может служить восстановление трудоспособности, то из 87 больных этой группы, которые были вынуждены из-за болей и ограничения движений в плечевом суставе прекратить работу, 84 вернулись на свою или несколько облегченную работу.

Отдаленные результаты лечения инъекциями гидрокортизона, прослеженные у 84 больных на протяжении года, оказались несколько хуже непосредственных. Без рецидива заболевания продолжали работать 57 обследованных, у остальных 27 на протяжении года отмечались более или менее выраженные и длительные рецидивы периартрита, и в связи с этим они либо временно утрачивали трудоспособность, либо временно переводились на облегченную работу. Полученные нами результаты лечения гидрокортизоном более скромны, чем у И. Л. Крупко, но и эти результаты оказались гораздо лучшими, чем при любом другом консервативном методе лечения. Наименее эффективным оказалось лечение больных, страдавших плече-лопаточным периартритом более двух лет, особенно если они были старше 50 лет. Совершенно очевидно, что возможно более раннее применение гидрокортизона в виде инъекций в периартикулярные ткани будет способствовать получению лучших результатов.

Следует отметить, что самой болезненной оказывалась первая инъекция гидрокортизона, и нередко после нее боли держались несколько часов, а у нескольких больных до суток. После исчезновения возникавших после инъекции болей отмечалось отчетливое и даже значительное увеличение объема движений в плечевом суставе. Вторая и последующие инъекции оказывались, как правило, безболезненными, а если они и ощущались больными, то несравненно меньше, чем в первый раз. А. М. Тетдоев и Н. С. Морозов применяли в некоторых случаях инъекций гидрокортизона вместо раствора новокаина лидокаин, обладающий пролонгирующим анестетическим действием, и отметили при этом уменьшение послеинъекционных болей.

В некоторых случаях инъекции новокаина и другие методы лечения оказывались безрезультатными, тогда как инъекции гидрокортизона приводили к отличному и стойкому эффекту. Типичным в этом отношении является следующее наблюдение.

К-в А., 26 лет, штукатур с девятилетним стажем в этой профессии. Около полутора лет беспокоят боли в правом плечевом суставе, особенно в начале работы и вскоре после окончания ее. Несколько месяцев плохо спит из-за ночных болей в плечевом суставе. На протяжении года два раза имел больничный лист (15 и 20 дней), лечился ионофорезом новокаина, парафином, дважды проводились новокаиновые блокады. Улучшение было незначительным и кратковременным, последние несколько месяцев работает с большим трудом. При обследовании заметно щажение правой руки, контуры плечевых суставов не изменены. Активное отведение правого плеча осуществимо до 45°, отчетливо выражен симптом Дауборна, закладывание руки за спину неосуществимо. Пальпаторная болезненность зоны большого бугорка и верхнего края дельтовидной мышцы, немного болезненна межбугорковая борозда. Хруст при движениях в плечевом суставе. Рентгенологически определяется отчетливый склероз большого бугорка. В шейном отделе позвоночника без отклонений от нормы. После трех инъекций гидрокортизона по описанной выше методике (с интервалами 3—4 дня) боли исчезли, движения в правом плечевом суставе полностью восстановились. Пальпация большого бугорка немного болезненна, пальпация других ранее болезненных точек безболезненна. Выписан по профбольничному листу на 6 недель на облегченную работу (регулировка компрессорной установки, табельщик) и после этого на основную работу, которую продолжает с полной нагрузкой 18 месяцев.

Следует помнить о том, что длительное бездействие верхней конечности при плече-лопаточном периартрите крайне нежелательно, так как это угрожает привыканием к минимальному объему движений, к развитию тугоподвижности в плечевом суставе, с которой бороться в дальнейшем очень трудно. В то же время даже при относительном улучшении самочувствия больного в результате лечения, даже при возрастании объема движений в плечевом суставе, нельзя сразу же выписывать выздоравливающего на работу, связанную с большим напряжением руки, с необходимостью значительного и частого отведения и ротации плеча. Такая непродуманная, но, к сожалению, часто практикуемая, выписка на основную работу ставит больного в затруднительное положение, так как он не в состоянии выполнять ее с должной нагрузкой. Если он все же и пытается это сделать, то очень скоро наступает такое резкое ухудшение, что порой просто не верится, тот ли перед вами больной, которого вы совсем недавно признали «практически здоровым». Выходом из этого положения является временный перевод на облегченную работу с использованием справки В К. К или так называемого профбольничного листа, о котором более подробно сказано в приложении. При этом имеется в виду, конечно, не формальное предоставление права на облегченную работу, а рациональное использование этого права и подбор такой работы, которая не угрожает срывом полученных результатов лечения. Рациональное использование профбольничного листа является своеобразной трудотерапией, совершенно необходимой в комплексе лечебных мероприятий. Само собой разумеется, что при временном переводе на облегченную работу в ряде случаев весьма желательно продолжать лечение ионофорезом новокаина, парафином или озокеритом, использовать ЛФК. Следует подчеркнуть, что рациональное использование профбольничного листа позволило многим больным предпенсионного возраста завершить свой трудовой путь в постоянной профессии, тогда как без этого они не смогли бы избегнуть профессиональной инвалидности без реальной надежды на переквалификацию.

Противопоказания к гидрокортизонотеpaпии и ее осложнения. Для лечения плече-лопаточного периартрита гидрокортизон вводится в очень небольших дозах, не превышающих 40 мг, т. е. в 8—10 раз меньше предельно допустимой разовой дозы. Однако даже при введении и таких незначительных доз врач не должен забывать о противопоказаниях, одни из которых являются абсолютными, а другие — относительными. К абсолютным противопоказаниям Дж. Глин относит активный туберкулез легких и других органов, случаи необратимых изменений в суставах и полное отсутствие реакции на препарат. Наличие пептической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарного диабета, эпилептических припадков, генерализованного остеопороза и выраженного ожирения также противопоказывает лечение гидрокортизоном. Весьма нежелательны инъекции гидрокортизона больным с сердечно-сосудистой недостаточностью, недостаточностью почек, выраженной гипертонией. Отмечено, что инъекции гидрокортизона плохо переносят истерические субъекты и женщины в климактерическом периоде. Следует помнить и о том, что инъекции гидрокортизона противопоказаны при нагноительных процессах и гнойничковых заболеваниях (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, фурункулы и карбункулы, лимфадениты и лимфангоиты, ангины). Обычным и неопасным осложнением инъекций гидрокортизона при плече-лопаточном периартрите является усиление болей после инъекции, о чем уже упоминалось. Такие боли возникают обычно после первой инъекции, длятся от нескольких часов до одних суток и после приема внутрь анальгина, люминала уменьшаются, а затем и проходят. Известны и отмечены нами такие сильные боли, что больные проводят бессонную ночь и под впечатлением перенесенных болей наотрез отказываются от повторных инъекций. Нередко боли сопровождаются некоторым повышением температуры — местной и общей. Правильнее сказать, местное повышение температуры отмечено нами у всех больных вслед за инъекцией гидрокортизона, а общая температура иногда повышается на несколько часов до 38,5—39°. Повышенная температура держится не более одних суток, но если она не снижается и после этого срока, нужно искать причину этого в начинающемся воспалительном процессе неасептического порядка. У одного кочегара после первой инъекции гидрокортизона по поводу стойкого правостороннего плече-лопаточного периартрига около двух суток держались очень сильные боли, температура повысилась до 39°, лейкоцитоз достиг 12 000 со сдвигом в формуле белой крови влево, а местно определялась значительная припухлость в зоне дельтовидной мышцы, плотная и очень болезненная при пальпации. После нескольких внутримышечных инъекций пенициллина и приема внутрь димедрола температура снизилась до нормы, боли прошли, движения в плечевом суставе достигли объема, установленного до начала лечения гидрокортизоном. Бывают осложнения и более грозные.

И-ва В., приборист, около двух лет страдает правосторонним плече-лопаточным периартритом, лечение которого не дает улучшения. В поликлинике сделана инъекция гидрокортизона в периартикулярные ткани, после чего образовалась обширная флегмона и гнойный артрит плечевого сустава. Обширные разрезы мягких тканей и артротомия привели к ликвидации гнойного процесса, после которого наступило резкое ограничение подвижности плеча. Рентгенологически определяется мелкоячеистый остеопороз головки правой плечевой кости.

Еще более трагичным было осложнение гидрокортизонотерапии у больной, наблюдавшейся нами перед переводом ее на инвалидность, характер которой нам надлежало установить.

А-ва К., 47 лет, увлажнительница кож на кожевенном заводе. На протяжении рабочей смены поднимает обеими руками до 4000 больших и тяжелых кож и правой рукой забрасывает их в специальные камеры. При отбрасывании кожи приходится делать резкий рывок плечом, которое заносится выше уровня головы Правосторонний плече-лопаточный периартрит установлен около двух лет тому назад. В одной из поликлиник Ленинграда, где предшествующее длительное лечение парафином, инъекциями новокаина и ионофорезом хлора и новокаина оказалось неэффективным, в мае 1963 г. сделана инъекция 25 мг гидрокортизона с 20 мл 0,5% раствора новокаина в «область большого бугорка головки правого плеча и под акромиальный отросток лопатки». Уже к вечеру этого же дня повысилась до 39° температура, появился сильный озноб, распирающие боли в плечевом суставе, и после нескольких дней безуспешного лечения на дому больная была госпитализирована в клинику ВМОЛА им. С. М. Кирова, где был установлен панартрит плечевого сустава. Пункции плечевого сустава с последующим введением в него антибиотиков не дали улучшения, и в августе 1963 г. произведена резекция головки плеча. Выздоровление, трудоспособность утрачена. Инвалидность II группы признана профессиональной, так как основное заболевание, по поводу которого больная лечилась и получила тяжелое осложнение (плече-лопаточный периартрит), квалифицировано как профессиональное.

Соблюдение условий антисептики не исключает возможности тяжелых осложнений после инъекций гидрокортизона. Многие тысячи периартикулярных новокаиновых блокад не дали ни одного такого грозного осложнения, как только что описанное. И эти наблюдения дополняются наблюдениями других авторов. Так, например, А. А. Аренберг (1969) описывает осложнения при лечении гидрокортизоном плече-лопаточного периартрита. В одном случае отмечена тяжелая периартикулярная флегмона, в другом — деструкция плечевой кости. Асептический некроз кости при инъекции гидрокортизона возникает не вследствие травмы кости иглой, а в результате нарушения внутрикостного метаболизма под влиянием глюкокортикоида, попадающего в кость (Albrecht, 1967). Одного соблюдения строжайшей асептики, по-видимому, явно недостаточно для предотвращения нагноительных процессов, наступающих вслед за инъекцией гидрокортизона. Выходом из этого положения может служить обязательное применение пенициллина, добавляемого в количестве до 100 000 ЕД к раствору новокаина и гидрокортизона. После добавления пенициллина описанные осложнения не наблюдаются.

Хирургическое лечение плече-лопаточного периартрита

См. Хирургическое лечение плече-лопаточного периартрита

См. также

• Хирургическое лечение наружного эпикондилита плеча
• Консервативное лечение наружного эпикондилита плеча