Холтеровское мониторирование в оценке кардиостимуляторов
В настоящее время в лечении аритмий активно используется кардиостимуляция и имплантированные антиаритмические устройства, к которым относятся искусственные водители ритма (ИВР) или пейсмекеры и имплантированные дефибрилляторы-кардиовертеры. Холтеровское мониторирование является одним из основных методов, по результатам которого определяют показания к имплантации кардиостимулятора и оценивают его работу.
Основным показанием к установке ИВР является брадиаритмия с высоким риском внезапной смерти: полная АВ-блокада и синдром слабости синусового узла . Абсолютным показанием к имплантации ИВР у больных полной АВ-блокадой является наличие синкопе. При отсутствии симптомов показанием является наличие широкого QRS комплекса и / или блокады ниже ножки пучка Гиса при среднесуточной ЧСС ниже 50 ударов в минуту или средней дневной ниже 45 ударов в минуту, а также брадизависимое удлинение интервала QT.
Показания к холтеровскому мониторированию у больных с имплантированными антиаритмическими устройствами. …
Современные системы холтеровского мониторирования имеют опции для отдельной регистрации сигналов, продуцированных ИВР по одному из каналов. Это значительно облегчает выявление возможного нарушения функции ИВР при сомнительных вариантах изменений ЭКГ. Основными проявлениями нарушенной функции ИВР на ЭКГ являются: пейсмекерные паузы, причинами которых может быть множество факторов: повреждение электродов и проводов, гиперчувствительность сенсорных систем ИВР, высокий физиологический вольтаж компонентов сердечного цикла (волны Р, Т). Возможно возникновение миопотенциальной ингибиции сигнала при применении бифокальных систем ИВР. Причинами этому могут быть ингибиция высокочувствительных систем ИВР миопотенциалами диафрагмы, изоляционный дефект биполярной системы и ряд других причин.
Еще одним серьезным нарушением работы ИВР, тестируемым при холтеровском мониторировании, является пейсмекерная тахикардия. Данный вид аритмии регистрируется при использовании биполярных систем ИВР (DDD, VDD) и связан с отдельной от QRS-комплекса детекцией Р-волны и инициацией через ретроградное AV-проведение тахикардии. Неадекватное учащение стимуляции может регистрироваться при нарушении электрической схемы ИВР, проникновении тканевой жидкости в аппарат, истощении элементов питания. На истощение элементов питания указывает снижение амплитуды артефакта импульса по сравнению с результатами предшествующих исследований. В 3-25 % случаев причиной нарушений работы ИВР может быть смещение локализации электродов, в 2-7 % случаев возможна перфорация миокарда, стимуляция диафрагмы. В этих случаях на ЭКГ будет регистрироваться изменение морфологии комплексов QRS, симптомы неэффективной стимуляции.
Признаком нарушенной функции ИВР является также появление нарушений ритма, нередко обусловленных кардиостимуляцией.
Признаки экстрасистолии, вызванной кардиостимуляцией
- Идентичность всех экстрасистолических комплексов;
- Стабильность интервала сцепления между навязанными и экстрасистолическими комплексами;
- Исчезновение или значительное уменьшение аритмий при отключении ИВР.
Последний признак считается наиболее информативным в определении генеза экстрасистолии.
При проведении холтеровского мониторирования у больных с имплантированными антиаритмическими устройствами необходимо обязательно указать в финальном заключении тип и режим работы имплантированного устройства, фирму-изготовителя, специальные показания к проведению холтеровского мониторирования . При анализе ЭКГ необходимо отметить изменения регистрируемых комплексов (спонтанные, навязанные, сливные, псевдосливные), их представленность в суточном цикле и связь с симптоматикой, возникающей в процессе исследования