Хирургическое лечение наружного эпикондилита плеча

Материал из Новая медицинская энциклопедии

Несовершенство консервативного лечения наружного эпикондилита плеча отмечалось со времени описания этого заболевания; отмечалось, что это лечение не только требует длительного времени, но далеко не всегда приводит к стойкому выздоровлению больного. В зависимости от того, каким представлялся им этиопатогенез, хирурги предлагали различные операции, рассматривая их как «крайнее средство», допустимое только после безуспешного длительного консервативного лечения.

Исторические сведения

Fischer рассматривал эпикондилит как своеобразный неврит кожных веточек лучевого нерва и в соответствии с этим предлагал иссекать в зоне наружного надмыщелка плеча овальный лоскут кожи вместе с подкожной клетчаткой. Эта операция, как и следовало ожидать, оказалась безрезультатной и никем не повторялась.

Один из авторов термина «эпикондилит», Franke, предложил для полной ликвидации болей сдалбливать надмыщелок плеча.[1] Эту операцию дважды выполнил Goeldel и один раз Май, причем оба автора остались вполне довольными полученными результатами. Однако после сообщения Dubbs о значительном нарушении функции разгибателей предплечья эта операция никем больше не повторялась.

Выше отмечалось, что некоторые авторы склонны были рассматривать наружный эпикондилит плеча как бурсит надмыщелковой сумки либо бурсит плече-лучевого сочленения. Исходя из таких предпосылок, предлагалось производить раздавливание сумки, а в тех случаях, когда она после раздавливания восстанавливалась или оказывалась неподатливой, иссекать ее (Osgood). О случаях иссечения слизистых сумок при наружном эпикондилите плеча сообщили И. А. Голяницкий, Carp, Schmidt и др. Эта операция не получила сколько-нибудь заметного распространения, что и не удивительно, поскольку надмыщелковые слизистые сумки встречаются чрезвычайно редко, а бурсит этих сумок не имеет ничего общего с наружным эпикондилитом плеча.

В 1926 г, на ортопедическом конгрессе в Кельне Hohmann сообщил о предложенной им операции, которая была с успехом применена для лечения 4 больных хроническим наружным эпикондилитом плеча, до этого длительно и безуспешно лечившихся различными консервативными методами. Впоследствии эта операция стала основным методом хирургического лечения наружного эпикондилита плеча и, благодаря своей доступности, простоте и безопасности, получает все большее распространение.[2] В 1930 г. Hohmann сообщил еще о 12 операциях по своему способу; у 11 больных с хроническим наружным эпикондилитом плеча наступило стойкое выздоровление.

В сообщениях довоенного времени (Май, 1931; Boshamer, 1934) и особенно в послевоенные годы (Henkel, Bianchi, Spencer и Harndon, Thormer и Weber, Hainzl и др.) дается высокая оценка эффективности операции Hohmann даже в тех случаях, когда длительное консервативное лечение оказалось безуспешным.[3] Например, Glomm изучил отдаленные результаты операции Hohmann у 33 больных, занимавшихся тяжелым физическим трудом (каменщики, сверловщики, строительные рабочие). Трудоспособность после операции полностью восстановилась у 30, и только 3 вынуждены были сменить профессию. Glomm возражает против того, чтобы операция рассматривалась как крайнее средство и применялась только после очень длительного консервативного лечения. Он считает, что результаты операции окажутся гораздо лучшими, если больной будет оперирован возможно раньше.[4]

Makowsky сообщает о том, что из 78 больных наружным эпикондилитом плеча, лечившихся в Тюбингенской университетской поликлинике, 13 были оперированы после того, как консервативное лечение (гипсовый лонгетт на 14 дней, глубокая рентгенотерапия, новокаиновые блокады) оказалось безуспешным, и они не могли продолжать работу монтера, швеи, продавца, зубного врача. Из 13 оперированных больных 11 вернулись на свою работу через 4—6 недель после операции, у 2 боли вскоре возобновились, и понадобилось длительное лечение, прежде чем они смогли работать.

Описание операции по Хоману


Больной лежит на спине. Рука, согнутая в локтевом суставе под прямым углом и несколько отведенная, находится на подставке или на придвинутом к операционному столу столике, касаясь его ульнарным краем предплечья и кисти. Первый палец на протяжении операции обращен кверху. После обработки операционного поля производится инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина, в который добавляется 100 000 ЕД пенициллина, подкожной клетчатки и мышц в зоне наружного надмыщелка плеча и несколько дистальнее его. Дугообразный разрез длиной до 4 см обращен своей выпуклостью кнаружи и, начинаясь несколько проксимальнее надмыщелка, окаймляет его и заканчивается дистальнее. Тщательный гемостаз. После разведения краев раны острыми крючками ощупыванием определяется наружный надмыщелок, и несколько дистальнее его (на расстоянии 2—2,5 см) производится серпообразная насечка разгибателей у места их перехода в мышцы. Иногда при этом немного надсекаются и сами мышцы. Для предотвращения вскрытия плече-лучевого сустава перед насечкой сухожилий находят головку лучевой кости и от нее отходят несколько кнутри. Проверка гемостаза. Глубокие швы не накладываются. Кожа с клетчаткой зашивается несколькими швами, накладывается давящая повязка. Иммобилизация руки до снятия швов. После снятия швов иммобилизация прекращается, и больному рекомендуют производить движения рукой в полном объеме, увеличивая постепенно нагрузку.

Через 15—20 дней после операции больной выписывается на облегченную работу сроком на 4—6 недель и только после этого допускается к постоянной работе. Объективным показателем эффективности хирургического лечения служит заметное и все возрастающее повышение показателей динамометра, а также сглаживание и полное исчезновение симптома Томсена. Несколько дольше сохраняется симптом Велша, и поэтому более длительным должно быть пребывание на облегченной работе тех больных, которым по роду своей работы приходится выполнять форсированное и часто повторяющееся сгибание и разгибание в локтевом суставе. Следует отметить, что даже в случаях очень быстрого восстановления функции руки и исчезновения ряда ведущих симптомов эпикондилита болезненность надмыщелка при пальпации его остается надолго, и больные стараются оградить это место от возможной травматизации.

Модификации хирургического лечения наружного эпикондилита

Существует несколько модификаций операции Hohmann. Например, Pirker, Hackel предложили производить фасциомиотомию подкожно из разреза-прокола. Michele и Kjueger, Poretta и Jonnes производят широкое и глубокое рассечение разгибателей, усматривая в этом залог большей радикальности. Из этих же соображений Spencer и Herndon, Stark и Kudr предложили сочетать фасциомиотомию с субпериостальной отслойкой сухожилий у места их отхождения от надмыщелка или отслойку надкостницы в этой зоне, a Garden считает нужным удлинять сухожилие короткого лучевого разгибателя. Boshamer предлагает иссечение круглой связки плече-лучевого сочленения вместе с хрящевой пластинкой головки лучевой кости, a Kaplan — денервацию наружного надмыщелка. Эти операции не нашли распространения.

Первая в Советском Союзе операция фасциомиотомии по Hohmann при наружном эпикондилите плеча была сделана Элькиным М.А. и соавторами. [5]

К-в А., 40 лет, стропаль и сортировщик деталей. Около 2 лет ощущает боли в области наружного надмыщелка правого плеча. Несколько месяцев тому назад боли усилились, не может захватывать детали специальными клещами и удерживать их плотно зажатыми. На протяжении 6 месяцев лечился иммобилизацией, ионофорезом новокаина, новокаиновыми блокадами. Кратковременное улучшение сменяется возобновлением болей, которые беспокоят уже и при небольшом напряжении. Неоднократно переводится на облегченную работу, но не может справиться и с ней. Отмечается резко выраженная пальпаторная болезненность наружного надмыщелка правого плеча, показатели динамометра справа ниже на 18 кг, разгибание в правом локтевом суставе безболезненно только до 160°, а дальше осуществляется с болями Симптомы Томсена и Велша выражены отчетливо. Операция фасциотеномиотомии сделана 10 декабря 1956 г. Швы сняты через 8 дней, а еще через 2 дня снят лонгетт, наложенный сразу после операции. Пальпация наружного надмыщелка болезненна, симптом Томсена не вызывается, симптом Велша выражен отчетливо. Показания динамометра на обеих руках одинаковы. Через 24 дня после операции выписан на облегченную работу (освобожденный бригадир), а через 4 недели после этого — на постоянную работу. Наблюдение на протяжении двух лет показало, что из всех симптомов, наблюдавшихся до операции, осталась только болезненность наружного надмыщелка, при энергичной пальпации. Постоянную работу продолжает без ограничений, жалоб не предъявляет.

Элькин М.А. сообщает о 127 наблюдениях над больными, оперированными по поводу наружного эпикондилита плеча. Среди них было 4 оперированных на обеих руках. У 93 (73,2%) больных наступило полное выздоровление, и они вернулись к постоянной работе, которую выполняют без каких-либо ограничений. У 18 больных (14,1%) наступило значительное улучшение, и они продолжали работать в своей профессии, но с некоторыми ограничениями (без большого напряжения — обработка меньших деталей, сборка малогабаритных изделий, механическая шлифовка и т. п.). У 16 больных не отмечено существенного улучшения, симптоматика наружного эпикондилита плеча осталась такой же, как и до операции. Эти больные были вынуждены из-за ограничения трудоспособности переменить профессию. Таким образом, у 12,7% оперированных хирургическое вмешательство оказалось неэффективным. Следует отметить, что из 127 оперированных нами больных 115 страдали эпикондилитом плеча не менее полугода и до операции длительно лечились различными методами, и только 12 подверглись операции в первые 2 месяца от начала заболевания. В этом, по-видимому, кроется одна из причин безуспешности операции. Второй и не менее существенной причиной неудачи фасциотеномиотомии является, по нашему мнению, то, что наружный эпикондилит плеча нередко проходит одновременно с далеко зашедшим миозитом разгибателей, и в этом случае один из ведущих симптомов — понижение силы сжатия кисти — остается и влияет на результат. Все больные оперированы амбулаторно, и ни в одном случае мы не наблюдали каких-либо осложнений. Существенным достоинством хирургического лечения наружного эпикондилита плеча является стойкость полученных результатов, а также то, что после операции трудоспособность восстанавливается гораздо быстрее, чем в результате консервативного лечения.[5]

Трудоспособность

О высокой эффективности хирургического лечения наружного эпикондилита плеча сообщает А. В. Евсюкова. Я. Д. Шохман сравнил результаты консервативного и хирургического лечения эпикондилита в одной из медико-санитарных частей Ленинграда и пришел к выводу, что после операции трудоспособность восстанавливается в два раза быстрее, причем результат хирургического лечения отличается исключительной стойкостью. И. Н. Смирнов у 38 из 40 оперированных больных получил отличный результат. Некоторые авторы склонны к явной гиперболизации достоинств хирургического лечения наружного эпикондилита плеча. Например, Hainzl на основании собственных 13 наблюдений считает операцию фасциотеномиотомии «исцеляющей». Это, к сожалению, не соответствует действительности, хотя хирургическое лечение наружного эпикондилита плеча более эффективно, чем консервативное.

Таким образом, эффективность иммобилизации и новокаиновых блокад невелика, а результаты инъекций гидрокортизона и хирургического лечения также оставляют желать лучшего. Проблема лечения наружного эпикондилита плеча еще далека от успешного разрешения. Совершенно очевидна необходимость возможно более ранней диагностики и терапии наружного эпикондилита плеча. Всякого рода схемы лечения грешат догматичностью, но бесплановость в лечении еще не означает индивидуализации. Мы полагаем, что в лечении наружного эпикондилита плеча следует придерживаться определенного плана, и на основании своего опыта предлагаем его в следующем виде.

Лечение должно начинаться с инъекций гидрокортизона, причем на весь период лечения рука иммобилизуется в съемном лонгетте. Больной освобождается от работы на время инъекций и на 2—3 недели после этого.

После получения отчетливого терапевтического эффекта больного следует выписать на облегченную работу сроком на 4—6, а иногда и на 8 недель (профбольничный лист). Только после этого больной допускается к постоянной работе.

Если консервативное лечение оказывается совершенно неэффективным или результат нестойкий и через несколько недель наступает рецидив, показано хирургическое лечение. Операцию фасциотеномиотомии нельзя считать каким-то актом отчаяния и прибегать к ней лишь после многократно повторяющихся длительных курсов консервативного лечения.

Следует помнить и о том, что всякого рода «скоростное» лечение, тенденция к возможно более быстрой выписке больного на работу заканчивается провалом — рецидив наступает очень быстро, а повторное лечение требует еще большего времени.

В системе лечения больных наружным эпикондилитом плеча огромное значение имеет рациональное временное трудоустройство. Одной лишь пометки о выдаче больному профбольничного листа явно недостаточно. Лечащий врач обязан совместно с цеховым врачом проследить за тем, чтобы больному была предоставлена работа, при выполнении которой исключены моменты, способствующие напряжению разгибателей предплечья и тракции наружного надмыщелка плеча, т. е. предотвращению тех моментов травматизации, которые обусловливают возникновение наружного эпикондилита плеча и служат помехой для его ликвидации. В частности, нельзя мириться с часто практикующимся оставлением больного на той же работе, но только с ограничением нагрузки (уменьшение норм выработки, чередование основной работы с какими-либо заданиями). Неприемлемо также уменьшение разовой нагрузки при увеличении количества манипуляций, что приводит в итоге к сохранению или даже увеличению суммарного груза, перемещаемого за смену. Продолжительное лечение и далеко не всегда благоприятный исход наружного эпикондилита плеча требуют от врача вдумчивого отношения ко всем вопросам рационального трудоустройства больного.

Примечания

  1. ↑ Franke F: Ueber Epicondylitis humeri. Dtsch Med Wochenschr 36:13, 1910
  2. ↑ Hohmann G. Über den Tennisellenbogen. Verhandlungen der Deutschen Orthopädischen Gesellschaft. 1926;21:349.
  3. ↑ Spencer GE Jr, Herndon CH.J Bone Surgical treatment of epicondylitis. Joint Surg Am. 1953 Apr;35-A(2):421-4.
  4. ↑ Glоmm K. Die Ergebnisse der operativen Behandlung der Epicondylitis humeri nach Hohmann. Hamburg, 1952.
  5. ↑ 5,0 5,1 Элькин М.А. Профессиональные хирургические болезни рук. М.: Медицина, 1971.

См. также