Типы трансплантатов в пластической хирургии

По изданию 1940-х годов.

Свободная трансплантация тканей и методы пересадки их

Свободная трансплантация тканей в пластической хирургии занимает видное место. При пластических операциях прибегают к пересадкам тканей самых разнообразных по своему анатомо-гистологическому строению и морфологическому происхождению.

Если выше разбирались приемы лоскутной пластики, где в основу бралась кожа оперируемого человека и пересаживалась на новое место, оставаясь частично связанной с материнской почвой, то в этом разделе речь будет итти о свободном отделении кусков тканей и пересадке их на новое место. Ткани могут быть использованы не только от оперируемого или другого человека, во и от различных животных, а иногда могут быть применены в качестве опорного материала и неорганические вещества.

Самое широкое применение при восстановительных и пластических лор-операциях имеет аутопластический материал, т. е. ткани того же человека, которому производится операция: на первом месте стоит кожа, затем хрящ, кость и реже жир.

Пересадка тканей от трупа или от одного человека к другому — гомопластика, применяется очень редко, так как опыт показал, что приживления такого материала, в силу различия биогенетических свойств тканей и организма в целом, почти не бывает.

Что касается гетеропластики — использования материала от животных, то она в восстановительных лор-операциях почти не практикуется.

Значительно большее применение имеет аллопластика, когда в качестве опорного материала используются различные вещества: парафин, рог, металлические пластинки, серебро, золото, слоновая кость и др.

Свободная трансплантация тканей основана на способности различных живых тка>ней продолжать свою жизнь даже при условии их отделения от организма.

Экспериментальные данные показали, что различные ткани при их изолированном состоянии могут сохранять свою жизнь неодинаково. Так, например, наименьшей стойкостью отличается нервная ткань и наиболее жизнеспособны кожа, затем слизистая оболочка, надкостница, хрящ и кость.

Известно, что движение мерцательных волосков слизистой оболочки носа Буссе видел на 18-ый день после операции.

Грохе пересаживал надкостницу и наблюдал приживление и образование кости в пересаженном лоскуте через 96 часов, а Морпург это же наблюдал даже через 192 часа.

Если вместе с надкостницей пересаживается корь, то она, приживая, вызывает своим присутствием активирование роста окружающей соединительной ткани.

Академик Петров при пересадках придает большое значение надкостнице, через которую значительно скорее восстанавливается связь и кровоснабжение с окружающими ее тканями. По данным Петрова и его учеников, известно, что «при пересадке костей постепенной дегенерации и гибели подвергаются все элементы трансплантатов и одновременно идет регенерация и перестройка, осуществляемые, главным образом, за счет эмбриональных элементов окружающей внекостной соединительной ткани, фибробласты которой нарастают на трансплантат, врастают в его Гаверсовы каналы и метаплазируют ,в остеобласты и клетки». О том, что клетки окружающей ткани участвуют в создании регенерата, говорят Петров, Башкирцев, Лериш, Бир, Мартин и др.

При восстановительных лор-операциях часто используется в качестве опоры хрящ. При пересадках реберного хряща на опыте выяснено, что он. может оставаться на протяжении ряда лет без видимых изменений.

Большой жизнеспособностью отличается покровный эпителий кожи, который при умелом хранении может долго, сохранять свою жизнеспособность. По данным Вентшера эпителий кожи может быть жизнеспособным до 22 дней, по Люнгрену срок этот удлиняется до 30 дней. Все зависит от тех условий, в каких находится трансплантат.

Основным условием для жизнеспособности трансплантата является асептичнссть проводимой операции, ее стерильность; наличие инфекции и микроорганизмов действует на него губительно. Не меньшее значение имеет и температура окружающей среды. При высоких температурах физико-химические процессы протекают наиболее бурно и энергично. Поэтому некоторыми рекомендуется производить в послеоперационном периоде искусственное согревание лоскута.

Экспериментальными данными установлено, что при низких температурах трансплантаты сохраняются дольше и бывают более жизнеспособными. Объясняется это «тем, что при низких температурах биохимические процессы в тканях, рост и развитие микроорганизмов замедляются. Пока лоскут не прижил, пока он не получает питательного материала от организма, при низких температурах он будет для жизни клеток расходовать своих питательных 'Средств значительно меньше. Следовательно, здесь можно располагать значительно меньшим питательным материалом для жизни трансплантата, но значительно большим сроком приживления его и более замедленным врастанием сосудов, столь необходимых трансплантату для обеспечения питательными материалами и жизнеспособности его.

Послеоперационный уход за свободным трансплантатом должен быть более тщательным, чем за лоскутом на питающей ножке.

При свободно пересаженном трансплантате иногда первые, неумело проведенные, перевязки могут повести к полной гибели его.

Более подробное указание об уходе за трансплантатом будет сделано в описаниях пересадок отдельных видов тканей.

История развитая вопроса свободной пересадки тканей полностью связана с операциями на лор-органах.

В начале XIX века Бюнгер «с успехом пересадил на место разрушенного носа лоскут кожи с бедра», пишет в своей работе Покотило.

Черни в 1871 году взял кусок слизистой оболочки с маленького язычка и- пересадил на гранулирующую поверхность; слизистая прижила и дала настоящий покровный эпителей.

Кусок реберного хряща впервые в 1890 году пересадил для замещения трахеи Мaнгольдт.

В 1896 году Кенигом был использован кусочек щитовидного хряща в качестве свободного трансплантата для замещения стенки трахея.

В этом же году впервые была произведена Израелем свободная пересадка кости с голени для создания спинки носа.

Все эти исторические даты связаны с развитием восстановительной лор-хирургии — специальности, принадлежавшей в то время не ларингологам, а хирургам.

Трансплантация свободных тканей в пластической и восстановительной лор-хирургии производится различно.

Можно трансплантат переносить на дефект, прикрывая кожей раневые поверхности, незаживающие язвы, можно трансплантат переносить и внутрь ткани, под кожу.

При ринопластике, отопластике и при восстановлении стенок гортани приходится пользоваться большей частью опорным материалом — хрящом, костью «ли каким-либо протезирующим веществом.

Поверхностная трансплантация кожи применяется в пластической лор-хирургии редко, ею приходится пользоваться при пластике лица, для закрытия больших гранулирующих поверхностей, при удалении родимых пятен, рубцовых изменений после ожогов лица или тела.

Реверден в 1869 году доложил в обществе хирургов в Париже о его способе пересадки кожи, после чего этот метод получил широкое применение.

Последующие предложения являются только модификациями основного метода Ревердена.

Одна груша авторов предлагала использовать для этого только тонкие слои кожи: так Оллье (1872), Тирш (1886). Мангольдг предлагали пересаживать только соскобы эпидермиса.

Вторая группа авторов предлагала брать кожу для трансплантата во всю толщу и большими лоскутами.

Впервые такое предложение было высказано в 1871 году Яценко. Через двадцать два года такое же предложение делает Краузе и одновременно с ним предлагает брать кожно-толстый лоскут Гиpшберг, с той лишь разницей, что последний пользовался лоскутом с подкожно-жировым слоем, в то время как Краузе кожный лоскут брал . без подкожно-жировой клетчатки.

Дэвис (1914) предлагает пользоваться маленькими кусочками кожи, взятыми во всю толщу ее.

Далее идет группа авторов, которые предлагают большие куски кожи увеличивать еще за счет надсечек и растяжения ее во всех направлениях. К этим авторам относится Дуглас (1930), предлагающий образовывать решетчатый «лоскут-сито»; он стальным пробойником вырезал кружки на кожном лоскуте, которые оставлялись на месте удаляемого лоскута для последующего заживления вновь образованного дефекта после выкраивания лоскута-сита.

Последующие авторы Дрегстедт и Вильсон изменяют эту методику в том, что они не пользуются пробойником, а ограничиваются производством надсечек на лоскуте и растягивают его. Лоскут брали во всю толщу его, но без подкожного жирового слоя. Шнейдер (1938) разработал ,и усовершенствовал эту методику, достигнув тем самым закрытия дефектов кожи в 400 — 500 кв. см.

В восстановительной лор-хирургии чаще приходится пользоваться другим методом пересадки тканей — имплантацией внутрь под кожу, произведенной впервые Черни в 1896г., который пересадил жир, В этом же году было предложено Мангольдгом пересаживать реберный хрящ, как опорный материал при ринопластике. В этом же году Израелем было предложено пересаживать кость, которая при пластике оказалась менее удобным материалом.

Пересадка части щитовидного хряща была произведена Кенигом в том же году. Значительно позднее, в 1934 году, было предложено Проскуряковым при ринопластике для исправления небольших дефектов пользоваться хрящом, взятым из ушной раковины. В 1935 году Михельсон предлагает пользоваться трупным хрящом. В качестве опорного материала подкожно используется немало различных трансплантатов, но мы остановимся только на тех, кои являются наиболее необходимыми в пластике лица и лор-органов.

Пересадка слизистых оболочек, жира и фасций

При восстановительных операциях на лор-органах всегда приходится иметь дело с органами, где одна стенка покрыта кожей, а вторая выстлана слизистой оболочкой.

Восстановление тонкой стенки с опорным скелетом и покрытием ее разнохарактерным материалом является делом чрезвычайно сложным и в ряде случаев даже неразрешимым. При ринопластике восстановление слизистых оболочек производится редко, они обычно заменяются кожей, которая ни в какой степени не может заменить слизистую. Слизистая носа слишком специфична и разнохарактерна по своему физиологическому назначению.

Перед хирургом ставится одна задача — восстановление проходимости носа и создание просвета его. При этом разрешается только часть физиологической роли носа.

Остаются совершенно не решенными такие вопросы, как восстановление физиологической полноценности носа и его слизистых оболочек как обонятельной, так и респираторной зон.

Попытки к пересадке слизистой оболочки имели место еще в 1871 г.

Черни первый взял кусочек слизистой оболочки с маленького язычка и пересадил ее на гранулирующую поверхность, где она прижила и дала образование настоящего покровного эпителия.

Несмотря на это, все же свободная пересадка слизистых оболочек пока еще широкого применения и распространения не получила. Основной причиной является ограниченная возможность использования.

Слизистой большей частью пользуются с губы или щеки в виде лоскута на ножке.

В ларингологии пересадка слизистой встречается редко, чаще ею пользуются в глазной практике.

По данным Сапежко, при пересадке слизистой оболочки лоскут ее выкраивается во «сю толщу без жира, он резко сокращается и его приходится подшивать к ране с краев.

После пересадки лоскут слизистой оболочки приобретает «мертвенно-бледный» цвет, в местах его соприкосновения с подлежащей тканью появляются цианотичные пятна, которые постепенно расширяются и через 12—24 часа весь лоскут приобретает цианотичную окраску с припухлостью и отечностью. Цианоз следует рассматривать как благоприятный фактор; обычно он держится от суток до нескольких дней, а потом проходит.

Эпителий гибнет на третий-четвертый день, что затеняет картину кровоснабжения лоскута, так как при этом поверхность трансплантата мутнеет.

Процесс приживления лоскутов протекает как и приживление кожи, что доказано микроскопическими исследованиями.

Дьяченко на основании изучения вопроса о пересадке слизистой устанавливает следующие условия:

Пересаженный лоскут должен тесно прилетать к подлежащим тканям; кровотечение надо остановить, кровяные сгустки удалить. Лоскут следует промыть в теплом физиологическом растворе поваренной соли, где он может без вреда оставаться до 1,5 часа. Жировую ткань на нижней поверхности лоскута следует удалить ножницами, но не нужно удалять всего подслизистого слоя. Ни лоскут, ни поверхность изъяна не следует подвергать действию сильных антисептических растворов; пересадку надо, производить по возможности асептично. Лоскут должен закрывать весь изъян, так как на свободных промежутках образуются рубцы. Пересаживаемый лоскут нужно оберегать от высыхания. Для замещения слизистой оболочки в практике применяется пересадка тонких слоев кожи по способу Тирша или же толсто-кожных погружных лоскутов по нашему способу. Кожная поверхность при изменившихся физических условиях со стороны окружающей среды меняется, она утрачивает свой обычный вид, толстого рогового слоя не образуется, в измененном виде она даже подходит под общий- вид слизистой — влажной, белесоватой.

Но микроскопически кожа всегда останется кожей с присущими ей элементами: потовыми железами, сальными железами и волосками. Пересаженные тонкие трансплантаты в большинстве случаев предотвращают образование рубцов, стриктур, атрезий. Поэтому отказываться от замены слизистой оболочки кожными трансплантатами полностью нет пока оснований, тем более, что метод пересадки слизистых в лор-практике пока еще не совсем вошел в жизнь.

Свободная пересадка жира и фасций

В восстановительной и пластической лор-хирургии жир применяется довольно редко. Жировая ткань может быть использована только в качестве подкладки для выравнивания западений на лице после огнестрельных ранений, иссечения рубцов, при восстановлении утраченных отделов лица, как подбородочной области, щеки и т. д.

Жир, как материал для пластики, неудобен, прежде всего, он очень неустойчив к инфекции, сам очень легко может служить источником нагноения, не переносит травмы, мало жизнеспособен; в процессе приживления может подвергаться изменениям крайне нежелательным, как превращению в рубцовую ткань, сморщиванию и изменению в своем объеме

Жировая ткань иногда применяется в хирургии при артропластике в качестве прокладки при образовании сустава, при остановке кровотечений из паренхиматозных органов и пр.

Впервые жир был пересажен Черни в 1896 г. для восстановления трудной железы после ее удаления.

В, процессе пересадки жира необходимо соблюдать строжайшую асептику и осторожность обращения с трансплантатом — не травмировать его, не сдавливать, не брать руками во избежание лишней инфекции, не мельчить кусок, а пересаживать целым пластом или куском с предлежащей фасцией, очень тонкой.

Наиболее подходящим местом для взятия больших кусков жира являются живот и бедро, особенно богатые этим материалом у женщин.

После широкого кожного разреза приступают к выкраиванию куска жира, его лучше выстригать ножницами. Тонкий слой фасции берется для скрепления долек жира, в противном случае они легко распадаются.

Заранее готовится карман или тоннель, в которые и помещается жировой трансплантат; иногда удойнее взять его на провизорную нить и протащить за нее в приготовленный карман. Необходимо следить за хорошим гемостазом.

В нашей практике этот вид пластики применяется редко вследствие того, что жир является очень капризным и нестойким материалом. С большим успехом проводится щами пластика с использованием жира не в виде свободного трансплантата, а с перемещением его на широкой ножке на подобие фартука, заворачивающегося в сторону дефекта и выкроенного где-либо по соседству с имеющимся дефектом.

Этот вид пластики нами предпочитается, так как при нем лоскут жировой является более жизнеспособным и более стойким к сопротивлению против инфекции. К таким приемам приходится прибегать при исправлении резких западений после иссечения рубцов.

Фасциальная пластика в лор-хирургии почти не применяется. Впервые фасцию пересадил в 1909 г. Киршнер. Фасция большое применение нашла для себя в хирургии, ею с успехом пользовались для подкрепления швов, грыжевых ворот, мышечных и сухожильных дефектов и сфинктера при выпадении прямой кишки.

Фасцию для пластических операций чаще всего берут с бедра, здесь она более доступна. Широкая фасция бедра является прекрасным материалом для ряда назначений в пластической хирургии; прежде всего, она очень крепка.

Полоска в 3 см шириной может выдержать груз свыше 2 пудов, она исключительно жизнеспособна. На основании экспериментов Киршнера и Кенага фасция после сохранения ее в течение 35 суток в стерильном растворе при t° 0 градусов не теряет способности к хорошему приживлению. (Корпев, диссертация «О свободной пересадке фасции», 1913 г.). Через 3—4 дня она может прижить (Мейер). Фасция способна перестраиваться и приспосабливаться к новым условиям.

В некоторых случаях фасция может влиять на регенерацию соседних тканей, к которым она прилегает. По объяснению Барфурта это трофическое влияние функционального раздражения.

Нами широкая фасция бедра с успехом была использована при операции Тирша—Бруна в 1924 году, где фасция взяла на себя роль сфинктера при выпадении прямой кишки. Операция производилась впервые академиком, профессором В. М. Мыш.

В лор-хирургии фасция используется при восстановлении формы лица после параличей лицевого нерва; здесь подтягивается опустившаяся мускулатура щеки, века, угла рта. В нашей клинике в таких случаях предпочтение отдается миопластике — наиболее эффективному и стойкому способу при данном страдании.

См. также

• Пересадка кожи по Тиршу
• Кожные лоскуты