Кожные лоскуты

По изданию 1940-х годов.

Лоскутная пластика. Виды лоскутов

Лоскутная пластика в пластической лор-хирургии применяется довольно широко и большей частью в тех случаях, где выше описанные методы пластики являются мало пригодными или же где требуется сосредоточить в области дефекта довольно большое количество материала, чтобы можно было восполнить утраченные Ткани.

Метод лоскутной пластики берет свое начало в глубоких недрах прошлого. Существуют указания, что он занесен в Европу из Индии, почему и сохраняет название «индийского» способа ринопластики.

Не останавливаясь на истории происхождения различных методов кожно-лоскутной пластики, коснемся в дальнейшем более подробно только тех, которые имеют большее применение в лор-хирургии. К таким можно прежде всего отнести группу способов, при которых берется однослойный кожный лоскут с одной питающей ножкой: индийский и итальянский опрокидывающийся лоскут, лоскут Лексера, артериальный лоскут Эссера, лоскут Гаккера, спиральный лоскут Проскурякова.

Вторая группа: толстые лоскуты, в которые входят различные ткани, как мышцы, надкостница, кость, слизистая оболочка. К ней можно отнести: кожно-надкостничный лоскут Лангенбека (1859), кожнокостный лоскут Кенига — Шиммельбуша, кожно-мышечный и кожно-слизистый" Проскурякова (1942) и способ применения лоскута бескожно-подкожного, также предложенный автором (1937).

В третью группу кожных лоскутов, образованных с двойными питающими ножками, в отличие от предыдущей группы, относятся: стебельчатый лоскут Филатова (1916), ускоренной миграции лоскут Филатова по Б. В. Ларину, модификация Филатовского лоскута, так называемый «микрофилатовский» лоскут Колена.

Давая общую характеристику группе однородных способов пластики — индийскому, где лоскут берется со лба, и итальянскому, где лоскут берется с плеча, — нужно заметить, что эти два способа не утратили интереса и практического значения до настоящего времени.

Первым применил индийский способ в Европе Бранка из Катании.

В начале XVI столетия у Бенедетти уже имелись указания о технике производства этой операции. Об итальянском способе имелись сведения еще в 1597 г., он был описан Тальякоцци.

При этом способе лоскут, выкраиваемый с плеча, оставаясь на месте, должен «созреть», т. е. окончательно рубцово сократиться, сморщиться.

Грефе не рекомендует выжидать сморщивания лоскута по итальянскому способу, а рекомендует сразу же подшивать лоскут на место дефекта (рис. 15).

Опрокидывающийся лоскут по указанию Шимановского, Грефе, Диффенбахаидр. является старым способом пластики, применяемой при восстановлении стенок полых органов: носа, гортани, уха, полости рта. Основание лоскута, являющееся и питающей ножкой, всегда образуется у края дефекта, который надо закрыть. При этом необходимо обращать внимание на то, чтобы ножка не была тонкой и рубцово измененной. Непременным условием для применения этого способа должно быть отсутствие волос на кожной поверхности лоскута, который обычно кожей бывает при этом повернут в полость носа или какого-либо другого органа.

Лоскут обычно поворачивается от 100 до 180 градусов кожей внутрь полости. Раневая поверхность лоскута, обращенная при этом кнаружи, обычно закрывается кожей с краев или лоскутом на ножке или пересадкой по Тиршу. Иногда указанный лоскут может служить в качестве опорного материала, прокладки, предотвращающей заращение просвета органа и, наконец, стенкой, закрывающей дефект (рис.16).

Лоскут Лексера также относится к одной из разновидностей кожной пластики, он обычно заимствуется с волосисто-кожной части головы или лба.

Форма лоскута выкраивается в виде пистолетной ручки больших размеров, питающая ножка располагается у верхнего края уха, шириной в 7-8 см. Непременным условием при этом должно быть сохранение в питающей ножке височной артерии, которая обычно всегда находится непосредственно под фасцией височной мышцы, поэтому рекомендуется отделять кожный лоскут вместе с фасцией.

К особенностям лоскута Лексера (1910) относится прежде всего то, что здесь обеспечивается надежное артериальное питание его за счет височной артерии. Сохранение ее и позволяет делать ножку узкой, поскольку лоскут будет обеспечен хорошим питанием. Здесь в основе формирования его лежит принцип биологической основы — обеспечение артериальным, венозным кровоснабжением и иннервацией лоскута. Указанный лоскут обычно применяется для закрытия больших дефектов губ, подбородочной и щечной областей (рис. 17).

После образования лоскута на голове получается большой раневой дефект, который обычно рекомендуется закрывать путем стягивания краев раны матрацным или зигзагообразным швом.

Через 14—16 дней после того, как периферический конец лоскута приживет на месте дефекта, ножка лоскута отсекается и распластывается снова для того, чтобы ею покрыть часть раны на голове, которая обычно гранулирует до этого.

Нами выкраивание лоскута по Лексеру обычно производится без предварительного обшивания места, где должен выкраиваться лоскут.

Чтобы получить хороший гемостаз во время операции, надо хорошо наводнить раствором новокаина кожу оперируемой зоны.

Положительной стороной данного лоскута является то, что он позволяет закрывать большие дефекты в нижних отделах лица, дает большое количество материала с прекрасным кровоснабжением, что» обычно гарантирует приживление лоскута.

Лоскут Эссера или биологический артериальный лоскут, как принято еще его называть, по замыслу и идее очень похож на лоскут Лексера. Эссер в основу образования своего лоскута кладет прохождение артериального кровоснабжения лоскута через артерии или сосудистый пучок к питающей лоскут ножке, т. е. при выкраивании лоскута выбираются такие места, где располагаются артерия, вена или: нервная веточка, которые могут хорошо обеспечить приживление лоскута.

Лоскут Гаккера является наиболее старым предложением в пластической хирургии, относящимся к 1888 тоду. Сам автор назвал его «блуждающим». Выкраивание лоскута производится обычно на груди или животе. Свободный конец кожного лоскута без какой-либо обработки подшивается к руке, ноге или непосредственно к раневому дефекту. После приживления питающая его ножка отсекается, и лоскут переносится на новое место. Этим способом пользовались и раньше (Шимановский, Диффенбах и др.), но приоритет остается за Гаккером, поскольку он сам пришел к мысли о способе переброски-трансплантата через руку или ногу на новое место — место дефекта. В этом способе заложены принципы миграции лоскута, что позволяег брать большое количество пластического материала вдали от дефекта и переносить его на новое место, где нужно исправить дефект или восстановить орган (рис. 18).

Лоскуты кожно-толстые, кожно-надкостничные, кожно-костные и кожно-мышечные.

При пластических операциях нередко приходится прибегать к образованию лоскутов более толстых, состоящих не только из кожи и подкожно-жирового слоя, но и из глубже лежащих тканей.

Кожно-толстые лоскуты могут содержать в себе мышцы, надкостницу и кость. Они используются чаще в тех случаях, где необходимо создать костную опору для органа, придать объемность и увеличить количество тканей.

Самым старым из этой группы кожно-лоскутной пластики является предложение Лангенбека, относящееся к 1859 году, который в целях создания плотной опоры для носа при выкраивании кожного лоскута со лба брал его вместе с надкостницей. Получая таким образом кожно-надкостничный лоскут, автор рассчитывал получить из надкостницы плотный остов для опоры носа, но эти расчеты не оправдались: в дальнейшем образовывались ничтожные очаги окостенения, которые не могли служить опорой.

Заслуга в создании плотной опоры лоскуту, а вместе с этим и носу принадлежит Кенигу (1886), который брал со лба лоскут кожно-костный. Окончательно усовершенствовал эту операцию Шиммельбуш, ширина лоскута, взятого им со лба у переносицы, равнялась 3 см, а у волосистой части лба — 7—9 см.

Из такого мощного кожно-надкостнично-костного лоскута создавался нос. На рисунке 19 приводится поэтапное восстановление носа из кожно-надкостнично-костного лоскута.

Далее идет группа кожно-толстых погружных лоскутов, предлагаемых автором. Погружные лоскуты имеют особенно широкое применение при восстановительных лор-операциях.

Кожно-толстые погружные лоскуты делятся на простые кожно-толстые, кожно-слизистые, бескожно-подкожные и спиральные погружные.

Впервые кожно-толстый погружной лоскут был применен в 1939 году при отопластике. Этот способ назывался «Операцией с полулунным лоскутом на ухе» (Труды. Гос. Новосиб. мед. института, 1942, т. XIX, стр. 226).

Первый опыт рперирования этим методом дал прекрасные результаты. До войны он применялся нами только в отопластике.

При работе в госпиталях на большом материале Отечественной войны этот метод был широко использован и в ринопластике, отопластике, ларингопластике, уранопластике и даже при операциях на добавочных полостях.

Метод погружного кожно-толстого лоскута является совершенно обособленным и ни в какой мере не повторяющим других способов пластики, где кожный лоскут на питающей ножке, опрокидываясь, вшивается в какой-либо полый орган (как это делали Гуссенбауэр, Гаккер, Тан, Израель, Рутин и др.).

Тело кожно-толстого погружного лоскута (рис. 20) бывает прямоугольной, овальной и ромбовидной формы, на толстом мышечном или мышечно-надкостничном основании.

Лоскут обязательно должен иметь шейку той же ширины и еще большей толщины, но лишенную тонкого слоя кожи на протяжении в 3—6 мм. Шейка придает лоскуту большую мобильность и возможность закрытия раны наглухо после укладки и погружения его. Это делает операцию одномоментной.

Кожно-толстый лоскут можно выкраивать в любом месте, лишь бы этот участок кожи не был рубцово изменен и имел достаточное кровоснабжение. При отопластике погружной лоскут берется с заушной области, а при восстановлении боковых стенок носа — с носогубной складки. Этот участок удобен по своему кровоснабжению, сюда подходят ветви верхне-челюстной артерии и веточки артерий, идущих от угла глаза и спинки носа, что вполне обеспечивает питание.

Положение шва при взятии лоскута с носогубной складки очень выгодно в том отношении, что в дальнейшем рубец не бывает заметен, он сливается со складкой и не наносит косметического дефекта. На основании этого место носогубной складки всегда привлекало внимание хирургов.

Другие участки для образования кожно-толстых погружных лоскутов: лоб, заушная, подчелюстная область и шея, которая является наиболее удобным местом для взятия больших лоскутов.

В нашей практике были использованы лоскуты величиной в 120 кв. см. Величина лоскута из носогубной складки обычно равняется в среднем 6 см X 2 см, с небольшими колебаниями в сторону увеличения или уменьшения. Форма лоскутов может быть весьма различна в зависимости от целей, для каких берутся лоскуты. Выгоднее всего выкраивать концы их под острым углом — такие разрезы после себя оставляют ровные швы.

Кожно-слизистый погружной лоскут образуется почти так же, как и кожно-толстый погружной, с той лишь разницей, что на противоположной стороне кожи он имеет слизистую оболочку.

Лоскут выкраивается во всю толщу щеки на месте носогубной складки. При этом щека полностью рассекается сквозным разрезом, образуется, лоскут, у которого, одна сторона покрыта кожей, а внутренняя поверхность — слизистой оболочкой.

Шейка лоскута и питающая ножка обычно располагаются у крыла носа, а свободный конец лоскута перемещается на место дефекта и погружается в полость рта, где и подшивается волосяными швами.

Кожно-слизистый погружной лоскут служит прекрасным материалом для закрытия передней стенки гайморовой полости, свищей, дефектов твердого и мягкого неба. В ряде случаев кожно-слизистый лоскут может заменить Филатовский стебель, резко сокращая число операций и сроки лечения.

Применением погружных лоскутов с успехом можно пользоваться для исправления крыльев, кончика, спинки носа, устранения глубоких атрезий, заушных дефектов, стенок слухового прохода и т. д.

Применение и использование погружных лоскутов в пластической хирургии решает ряд таких задач и проблем, как восстановление носового дыхания при атрезиях носа, создание стенок полых органов, замещение дефектов слизистых оболочек полости носа, уха и рта.

Необходимо, чтобы погружные лоскуты выкраивались из полноценных, а не патологически измененных тканей, чтобы они при подшивании полностью имели хорошую консолидацию краев, что обеспечивает не только питание, но и приживление лоскута.

Жизнеспособность и биологические особенности лоскутов проверялись нами на большом материале. Во многих случаях погружные лоскуты пересаживались в инфицированные полости уха, носа, гортани, и всегда получалось хорошее приживление этих лоскутов. В нашей практике погружные лоскуты в большей части вытеснили применение стебельчатых лоскутов, которые очень кропотливы и многоэтапны. В этом отношении предпочтение всегда отдается погружным лоскутам, так как операции с применением их в большинстве случаев одномоментны.

Бескожно-подкожный погружной лоскут относится к разбираемой нами группе, но стоит несколько обособленно — он не всегда может быть толстым, что зависит от места и условий, при каких его выкраивают. Этим способом в нашей клинике стали пользоваться с 1927 г. в случаях, когда было необходимо заполнить или исправить небольшой дефект, западение тканей на спинке и крыльях носа, на лбу, щеке и т. д.

Техника этой операции несколько сложнее, чем при образовании других погружных лоскутов, так как здесь приходится подкожно выкраивать лоскут через небольшой разрез, и хирург стеснен в своих действиях.

Разрез обычно делается «маскировочный» или по брови, по носогубной складке, по старому рубцу кожи или в волосистой части головы, чтобы после заживления рубец не был виден.

Не глубоко рассекается кожа и тонким слоем отсепаровывается над тем участком, где предполагается выкраивание лоскута, затем основанием к месту дефекта выкраивается лоскут (рис. 21).

Исправляемый на месте западения участок тоннелируется, т. е. в этом месте подкожно делается ниша, куда потом и проводится бескожный лоскут, состоящий из подкожно-жировой клетчатки, апоневроза, надкостницы, мышечного слоя и других тканей, после чего он приподнимается.

Образованный лоскут за свободный конец прошивается толстой ниткой и протягивается в тоннель под кожей. Нить прошивается через кожу и завязывается над валиком, удерживая лоскут в желательном положении. Рана на месте выкроенного лоскута зашивается наглухо.

Подведением бескожно-подкожного лоскута обычно выравнивают небольшие дефекты; в тех случаях, где можно образовать большие лоскуты подкожно на широких основаниях, можно выравнивать и большее западения, например, на щеке, подбородочной области.

Показанием для подобного рода пластики являются обычно случаи, когда свободная пересадка трансплантата в виде хряща, кости или какого либо другого материала не может быть применена и имеются противопоказания, т. е. что пересаженный трансплантат заведомо должен омертветь.

Переходим к третьей группе лоскутной пластики, к так называемым стебельчатым лоскутам, выращиваемым на двух питающих ножках, главным представителем ее является стебельчатый лоскут Филатова, который явился важным этапом в пластической хирургии и был опубликован в работе «Пластика на круглом стебле», где автор приводит случай своей операции от 9.IX.1916 г. по поводу восстановления века. Работа была опубликована в 1917 г.

В этом же году Киллианом на совещании хирургов была доложена работа о пересадке хряща, вживленного в круглый стебель для закрытия травматического дефекта трахеи. Киллиан ссылается на Ганцера, по примеру которого он сделал такую операцию.

В 1917 г. этот же способ применил и Джильс, но приоритет бесспорно принадлежит русскому автору Филатову.

Техника образования стебельчатого лоскута из кожи не сложна. Проводятся два параллельные разреза на груди, шее, плече, животе или на других участках тела. Когда кожа сократится, то отделяют кожную ленту в виде лампаса с небольшим количеством подкожно-жировой клетчатки; только в среднем отделе концы ленты остаются питающими ножками. Лоскут свертывается в трубку и сшивается кожей' наружу; рана на месте выкроенного лоскута сшивается при некотором, натяжении краев.

После образования лоскут по своему виду напоминает чемоданную ручку. Ширина ленты при выкраивании может быть от 2 до 10 см, а длина от 6 до 40 см. При выкраивании ленты необходимо помнить следующие правила: длина лоскута не должна превышать больше чем в 'три раза ширину лоскута — должны сохраняться отношения 1 : 3.

При сшивании лоскута излишний жир удаляется, края кожной ленты должны сходиться свободно, без натяжения, в противном случае лоскут в этих местах может омертветь вследствие нарушения питания, во избежание чего Лимберг предлагает вначале рассекать только» кожу и только после сокращения начинать отделять ее от подкожножирового слоя.

Выращивание лоскута при гладком первичном заживлении длится три недели. Когда лоскут хорошо окрепнет и станет полнокровным, его можно использовать для дальнейших этапов операции: к пересадке лоскута на новое место.

Перед этим, как рекомендуют некоторые авторы, следует тренировать лоскут путем перетяжки того конца, который намереваются пересаживать на новое место. За несколько дней до пересадки конец лоскута перетягивается бинтом вначале на 5—7 минут несколько раз в день,, длительность перетягивания постепенно увеличивается до двух часов. Когда убеждаются в том, что лоскут после таких испытаний не отекает, не синеет, остается теплым и розовым, тогда приступают к отсечению» и подшиванию лоскута на новое место.

Мы в своей практике не пользуемся этим приемом, считая, что при этом периферический конец лоскута подвергается излишней травме. Кожа сдавливаемого участка лоскута истончается, сосуды травмируются и тромбируются частично, все это создает не совсем благоприятные условия для кровоснабжения данного участка, а вместе с этим и неблагоприятное приживление этого конца лоскута после подшивания его на новом месте. Поэтому мы предварительной тренировкой лоскута не занимаемся, а прямо пересаживаем после его отсечения.

Нами придается большое значение кровоснабжению того участка,, куда необходимо подшить конец лоскута.

Широкая площадь соприкосновения конца лоскута, хорошее питание лоскута на новом месте, тщательная фиксация его у места приживления являются залогом успеха операции.

В послеоперационном периоде для улучшения лимфо-и кровообращения нами применяется легкое массирование и смазывание поверхности его каким-либо жиром в тех случаях, когда кожа лоскута начинает подвергаться раздражению или изменению. Смазанную поверхность прикрываем рыхлой повязкой до следующего дня, когда лоскут осматривается и снова массируется сжиманием между пальцами. После этого лоскут меняет свой цвет, становится розовее, уменьшается отечность, восстанавливается кровоснабжение, что предотвращает иногда гибель лоскута и развитие гематом, которые при этом проще выявляются и опорожняются своевременно.

Невыгодной стороной лоскута Филатова является то, что линии швов лоскута и зашитой раны на месте взятия соприкасаются; это Ведет к излишней мацерации и инфицированию раны с последующим расхождением ее краев.

Филатовский лоскут широко внедрился в практику пластической хирургии, в ряде случаев он бывает незаменимым. Но, наряду с этим, он имеет и свои недочеты, основным из которых является многоэтапность, значительно затягивающая сроки лечения, что обязало искать другие способы операций — одномоментных, ускоряющих сроки лечения, и это породило в дальнейшем образование целого ряда разновидностей Филатовского стебля. Сам автор различает три разновидности: первичный или основной тип круглого стебля, который будучи создан по соседству с дефектом, через некоторый промежуток времени переносится своим дистальным концом непосредственно на дефект, проксимальный же конец остается на месте.

Вторичный, блуждающий, мигрирующий стебель заготовляется вдали от места дефекта и переносится к нему при посредстве последовательного перемещения концов лоскута, или же бракхиальный способ, когда один 'конец лоскута подшивается к кисти или предплечью руки и потом на руке переносится к месту дефекта. Это ускоренный тип переноса лоскута.

Третья разновидность «острый стебель» отличается от предыдущих тем, что здесь сразу отсекается один конец лоскута и подшивается к месту дефекта, середина же лоскута сшивается в трубку. В этом стебле нет образовавшихся сосудов, обеспечивающих его жизнеспособность.

Наряду с основными типами круглого стебля предложены еще модификации этого метода.

Б. В. Парин предлагает способ ускоренной миграции стебля через предплечье или кисть. Разработанный им в 1927 году способ позволяет переносить большие пласты кожи, взятые на туловище, третьим этапом операции сразу на дефект (рис. 22).

Джиллис предлагает для образования длинных стеблей прерывистый стебель на трех или четырех питающих ножках. При выкраивании ленты кожа оставляется в нескольких местах неотрезанной, получаются два-три стебля, располагающихся один за другим. Промежуточные ножки отсекаются одна за другой по мере созревания стебля. (рис. 23).

М. С. Рабинович предлагает трехлопастной лоскут для образования кончика носа в виде буквы «Т».

Франкенберг, Рауэр, Б. В. Парин и др. предлагали применять двойные стебли для переносов больших участков кожи при замещениях больших дефектов (рис. 24).

А. А. Колен при операций на веках применял «микролоскут», который отличается только малыми размерами.

Метод Филатовского стебля получил широкое применение в хирургии и богат своими модификациями, предложенными различными авторами.

Спиральный лоскут, его применение и разновидности

Метод спирального лоскута широко внедрился в нашу практику и вполне оправдал себя, о чем свидетельствуют удачно проведенные операции на материале клиники и госпиталя. Этим методом мы пользуемся с февраля 1943 года, когда он впервые мною был предложен и применен на больном. Желание ускорить формирование и перенесение лоскута на место дефекта тканей побудило нас прибегнуть к этому методу, в ряде случаев резко сокращающему сроки лечения и уменьшающему число этапов операции.

Метод спирального лоскута отличается простотой техники образования лоскута по сравнению с существующими способами изготовления стебельчатых лоскутов.

Техника операции сводится к выкраиванию кожной ленты с шеи, груди, живота, щеки, руки, спины или других., участков тела.

Величина лоскута может быть различна. При желании получить большой спиральный лоскут для закрытия крупного дефекта выкраивается лоскут кожи в 7—10 см X 14—20 см. Длина лоскута не должна превышать удвоенной ширины его; могут быть отклонения в сторону увеличения лишь на 3—4 см.

Большее удлинение всегда связано с некоторым риском получить омертвение лоскута да конце, у места приживления. Лоскут всегда должен иметь одну питающую ножку, которую нельзя суживать у основания и истончать кожу, отделяя подкожно-жировую клетчатку. Для образования узких и тонких лоскутов при ширине ленты в 1—3 см длину его можно увеличивать в три раза: 2 смХб см или ЗсмХ9 см и т.д. * Наши первые опыты формирования спиральных трансплантатов были проведены на мелких лоскутах. Если они выкроены при соблюдении необходимых условий: отсутствие рубцов на месте заготовки лоскута, хорошее кровоснабжение тканей в этом участке, то, как правило, были положительные результаты при операциях.

Как только кожная лента отделена от нижележащих тканей и Соответственно обработана, она сразу же скручивается в спиральный лоскут, на конце которого оставляется небольшой несвернутый участок для подшивания его «а новое место.

Чтобы лоскут не развертывался, по ходу спирали—соприкосновения краев кожи, накладываются швы, что придает равномерность толщине лоскута.

Место, откуда взят лоскут, временно закрывается наложением клемов или цапок, которыми рана стягивается как застежками, окончательно же она зашивается после подшивания и обработки лоскута.

Прежде чем подшить лоскут, необходимо выбрать для него посадочную площадку, соблюдая следующие правила: чтобы здесь не было рубцово-истонченной кожи, чтобы она находилась на хорошо васкуляризированном участке тела в отношении кровоснабжения и не слишком далеко от основания лоскута, в противном случае он после подшивания может оказаться натянутым, а это неблагоприятным образом отразится на приживлении его.

На месте фиксации конца спирального лоскута подковообразным разрезом выкраивается толстый кожный лоскут и отворачивается книзу, получается посадочная площадка, по диаметру, соответствующая толщине спирального лоскута, который своим свободным концом здесь и подшивается.

Нужно помнить о том, чтобы «а месте подшитого конца не образовалась полость, где может появиться гематома, мешающая приживлению. При формировании лоскута последний нельзя особенно скручивать; обычно допускается два или два с половиной оборота. Лоскут должен быть на всем протяжении равномерным по своей толщине, не перетянутым ни у основания, ни на месте подшивания.

Когда лоскут подшит и сшит «а протяжении спиральной линии, тогда приступают к зашиванию раны на месте выкроенного лоскута. Техника образования его, как это видно из сказанного, проста.

Наряду с описанным методом имеются и другие способы заготовления целого ряда разновидностей спиральных лоскутов.

Спиральные лоскуты в нашей практике применялись различные, они отличаются друг от друга целым рядом признаков. Нами спиральные лоскуты делятся :на шесть видов.

1. Малые спиральные лоскуты были применены впервые для замещения мелких дефектов, величина их также не велика, ширина кожной

ленты., выкраиваемой для этого, не превышает 4 см, а длина — от 3 до 9 см.

2. Большими спиральными лоскутами считаются лоскуты шириной кожной ленты от 5 см до 12 см, длиной до 25 см. Они обычно заготовляются для устранения больших дефектов и переносятся к месту сразу или же постепенно — поэтапно (рис. 25).

3. Висячий спиральный лоскут, который вследствие неудачи приживления свободного конца отваливается, остается в висячем положении и после очищения конца его может снова использоваться для назначенных целей. (рис. 26, 27). Висячие лоскуты могут заготовляться и специально.

4. Спирально-лопастным лоскутом называется такой, который до конца не скручивается; на конце его оставляется широкий кусок кожи, соответственно заготовленный для прикрытия большого раневого дефекта; для увеличения размера можно делить надсечки по принципу лоскут-сито 'Дрегстед и Вильсона.

5. Спирально-гусеничным или спирально-тройниковым лоскутом называется такой лоскут, который для усиления питания его, изготовляется на трех питающих ножках (рис. 25). Для этого кожная лента выкраивается несколько иначе. В средней части лоскута делается языкообразный выступ, соответственно ему на шее или в другом месте выкраивается встречный кожный лоскут, к которому он и подшивается помимо подшивания свободного конца спирального лоскута. После такого формирования лоскут имеет три питающих ножки и напоминает собой ползущую гусеницу.

6. Спирально-погружной лоскут после формирования погружается под кожу, где заранее приготовляется тоннель, куда лоскут и проводится. Он формируется несколько иначе: кожная лента скручивается раневой поверхностью наружу, а кожей — внутрь.

Подобного рода лоскуты применялись нами для формирования упругих стенок гортани, когда требовалось создать плотную ткань, не спадающую.

При формировании всех перечисленных разновидностей лоскутов нужно придерживаться одного общего правила, чтобы они не были особенно тонко или толсто скручены, что может невыгодно отразиться на питании их, так как гари тонко скрученном лоскуте получается сильное сдавление сосудов, при толсто скрученном получается обратное явление, внутри лоскута может образоваться полость — удобное место для образования гематомы, что приходилось видеть в нашей практике.

Если лоскут в послеоперационном периоде приобретает форму веретена, нужно освободить его от скопления в нем крови, выпустить ее и зашить, оставив на один-два дня с легкой давящей повязкой.

Нужда найти выгодное натяжение при скручивании, чтобы лоскут был мягко-эластичной консистенции, не анемичен, не тугой, без натяжения, подшит свободно при полной консолидации подшитого конца к посадочной площадке. При правильно заготовленном лоскуте обычно хорошо, без осложнений протекает и послеоперационный период.

В послеоперационном периоде нелишне слегка массировать или разминать стебель для лучшего кровообращения, что мы применяли и при формирования других стебельчатых лоскутов раньше.

Формирование большого и тяжелого лоскута необходимо делать с таким расчетом, чтобы он своим телом на что-либо опирался. В этом отношении хорошо заготовлять большие лоскуты на спине; при перекидывании его через плечо и после подшивания к шее или лицу лоскут покоится обычно на плече. Иногда его приходится для облегчения подвязывать на бинте за средину и подтягивать, чтобы он своей тяжестью не отрывался от места консолидации его свободного подшитого конца. Лоскут обычно нами всегда смазывается 2% -спиртовым раствором красного стрептоцида, который не раздражает кожи и хорошо ее дезинфицирует. На лоскут накладывается повязка марлевая или лейкопластырная.

Особенности спирального лоскута и отличие от лоскутов Гаккера и острого лоскута Филатова

Оперирование спиральным лоскутом, как самостоятельный метод, имеет свои особенности, он в корне отличается от существующих предложений Гаккера и Филатова.

Я считаю необходимым уточнить эту разницу, чтобы разъяснить весь смысл скручивания кожной ленты в спираль, а не сшивания ее по продольной оси. Этот вопрос нередко являлся предметом обсуждения как молодых, так и старых хирургов.

В основе моей идеи образования спирального лоскута лежит метод Гаккера, который предлагал брать кожную ленту с груди или живота и свободным концом подшивать ее к руке с тем, чтобы потом сразу переносить этот материал для закрытия дефекта. Он своим остроумным предложением разрешает одну очень ценную и важную проблему—быструю миграцию лоскута бракхиальным способом. Но, наряду с этим разрешении очень важной большой задачи, способ Гаккера имеет большой недостаток в том, что у лоскута с одной стороны остается неприкрытой раневая поверхность. Это обесценило его настолько, что он почти не вошел в практику.

При скручивании же кожной ленты в спираль указанный недостаток устраняется и сохраняются преимущества быстрой миграционной способности лоскута.

Острый стебель Филатова так же, как и лоскут Гаккера, имеет одну питающую ножку и способность быстрого мигрирования, но здесь сшивание лоскута производится по продольной оси.

Острый стебель Филатова имеет существенное отличие от лоскута спирального в том, что длина его остается всегда постоянной, в го время как длина спирального может изменяться, — чем круче свернут лоскут, тем длина его меньше,' и наоборот. В зависимости от этого меняется и сдавливание внутреннего слоя лоскута, где проходят питающие лоскут сосуды. В спиральном лоскуте ширина его на сдавливание внутреннего слоя стебля не влияет, здесь все зависит от степени скручивания лоскута, что является чрезвычайно важным фактором, предотвращающим нарушение питания при любых условиях, особенно, если приходится формировать стебель при узких лоскутах — в 2—4 см. Во время формирования острого Филатовского стебля при сшивании его по прямой продольной оси получается прямая зависимость между шириной ленты лоскута и внутренним сдавливанием подкожножирового слоя.

При ширине лоскута в 5—8 см это сдавливание подкожно-жирового слоя не является опасным для нарушения питания его. Если же взять наиболее узкие лоскуты — в 2—4 см, то сшивание их по продольной оси для питания лоскута уже опасно, так как внутренний слой, где проходят сосуды, довольно плотно сдавливается, иногда до анемии лоскута.

На рис. 28 показано, что внутренний слой лоскута подвергается сдавливанию, наружный же «K» — кожа — подвергается растяжению.

При формировании стебля по типу Филатовского лоскута, т. е. при сшивании его по продольной оси, всегда остается постоянная зависимость между шириной лоскута и толщиной стебля, длиной лоскута и длиной стебля, растяжением кожного покрова и сдавливанием внутреннего слоя стебля.

Совершенно иные условия наблюдаются при формировании спирального лоскута. Здесь нет той непосредственной зависимости от ширины ленты, а все зависит от степени скручивания лоскута.

При одной и той же ширине можно получать тонкие л толстые лоскуты с совершенно различным, коэффициентом сдавливания внутреннего слоя. На рисунке отчетливо видно, как меняется толщина, а вместе с этими внутрилоскутное сдавливание подкожно-жирового слоя.

При одной ширине кожной ленты получаются два разные по толщине лоскута: при тонко скрученной спиралью ленте получается тонкий стебельчатый лоскут с меньшим числом оборотов, с большей плотностью лоскута и большей длиной.

При толсто скрученном лоскуте получается стебель с большей толщиной или высотой ас>АС (рис. 28), при большей высоте получается больший просвет в лоскуте, следовательно, меньшее сдавливание сосудов, питающих стебель. Толсто скрученный спиральный лоскут короче скрученного тонкого.

От степени скручивания меняется длина лоскута. При формировании спирального лоскута нельзя вдаваться в крайности, так как при крутом скручивании лоскута получается увеличение полости внутри его. это может дать гематому; при сильном вытяжении лоскута получается обратное явление — большее сдавление внутреннего слоя лоскута. Создавая спиральный лоскут, хирург должен знать, что условия питания его могут зависеть от ряда моментов - степени скручивания лоскута, числа оборотов, степени вытяжение и проч. При операциях со спиральным лоскутом у хирурга в дальнейшем вырабатывается навык к созданию наиболее выгодных условий для питания его.

Итак, метод спирального лоскута имеет свои преимущества: 1) простота техники формирования; 2) пересадка лоскута сразу на новое место, что укоряет сроки лечения по сравнению с приготовлением мостовидного лоскута, который на первом этапе операции остается на том же месте; 3) в случае неудачного приживления — выращивание лоскута продолжается по типу висячего спирального; 4) при получении тонких спиральных лоскутов питание их обеспечивается в отношении васкуляризации сосудов значительно лучше, чем при других методах;

5) в послеоперационном периоде рана не подвергается процессам мацерации, как это имеет место при выращивании мостовидного стебельчатого лоскута; 6) спиральный лоскут имеет чрезвычайно большую сферу своего применения в пластической лор-хирургии; 7) применение его в ринопластике, отопластике, хейлопластике, уранопластике, ларингопластике, и во всех других разделах челюстно-лицевой хирургии.

Приведенные особенности Спирального лоскута проверены на достаточном материале, который прошел через наши руки на протяжении ряда лет.

В нашей клинике метод спирального лоскута широко вошел в практику. В начале внедрения этого метода приходилось ограничиваться только использованием мелких и тонких спиральных лоскутов для замещения мелких дефектов, как, например, завитков ушных раковин, где спиральный лоскут является особенно удобным материалом.

Для формирования плотных и тонких завитков ушных раковин спиральный лоскут является незаменимым материалом, поскольку он дает трансплантат подобно хрящу плотно-эластичной консистенции. Первый период работы со спиральным лоскутом ограничивался пределами отопластики.

Позднее, эту методику нам удалось перенести и в сферу ринопластики, где также продолжали пользоваться восстановлением и замещением мелких дефектов носа: перегородки, крыльев его и, только убедившись в эффективности метода, нами было решено применить большой спиральный лоскут для ринопластики большого масштаба. Даже не имея достаточного опыта в работе над большими спиральными лоскутами, мы все-таки, получали прекрасный результат, что явилось основанием для внедрения нового метода в широкую сферу применения спирального лоскута в пластической хирургии.

Наличие большого материала на базе госпиталя позволило нам широко использовать спиральный лоскут во всех видах пластических операций, где было нужно и можно применить трансплантат для замещения дефектов <и восстановления органов.

Вначале в виде эксперимента мы старались работать спиральным лоскутом в наиболее ответственных и неблагодарных участках в смысле приживления и жизнеспособности трансплантата. Таким разделом в пластической хирургии является уранопластика, где и был испробован спиральный лоскут. В, дальнейшем спиральный лоскут использовался для замещения альвеолярного края верхних челюстей с целью закрытия дефекта и хода в гайморову полость и в качестве подкладки под зубной протез, который значительно лучше и прочнее фиксируется в полости рта.

Пройдя этапы суровых испытаний, спиральный лоскут в настоящее время у нас в клинике почти целиком вытеснил все ранее применяемые способы стебельчатых лоскутов.

Он является основным методом, которым мы пользуемся при всех видах пластических операций, где требуется трансплантат для замещения дефектов или формирования какого-либо органа.

Спиральный лоскут имеет все данные на право широкого внедрения в пластической лор- и челюстно-лицевой хирургии.

Анализ методов кожно-лоскутной пластики, применяемой в нашей практике

В период Великой Отечественной войны перед медицинскими работниками госпиталей и всех других лечебных учреждений встал вопрос о сокращении сроков лечения раненых и больных, в связи с чем наша клиника поставила себе целью пересмотреть и ускорить сроки хирургических вмешательств при наличии остеомиелитических процессов, сократить число этапов операций при восстановлении органа и решение задачи, вызывавшей ранее сомнения и дискуссии — наложение вторичного шва.

Если до войны считалось производство пластических, операций при наличии нагноительного процесса противопоказанным, и хирург должен был выжидать ликвидацию нагноения, то первый военный год работы в госпиталях показал, что травматические остеомиелиты не являются столь грозным противопоказанием для производства .восстановительных операций. Наряду с этим был разрешен вопрос и в отношении наложения вторичного шва на гноящуюся раневую поверхность. Разрешение указанных проблем резко снизило сроки лечения раненых.

Среди целого комплекса различных условий, влияющих на сроки лечения больных, не меньшее значение имеет и способ хирургического вмешательства. Выбор операции в каждом случае влияет на сроки и на результаты лечения. Поэтому приходится тщательно изучать каждого больного в отдельности: характер ранения, степень повреждения тканей, их загрязненность, общее состояние организма, место, где придется производить операцию и т. д.

По возможности операция должна быть проста в отношении техники и одномоментна. В восстановительных и пластических операциях при выборе трансплантата необходимо, чтобы он был жизнеспособным, с хорошим кровоснабжением и подходящим для того участка тканей, который требуется заместить.

Одноэтапность операции, простота техники производства, биопластичность трансплантата — вот три положения, которые должны быть приняты за основу при выборе способа операции, а также при создании какой-либо новой методики оперирования.

Не вдаваясь в критическую оценку всех способов операций, предложенных ранее и другими авторами, остановлюсь лишь на тех, которые были разработаны нами и широко внедрялись за время войны и в настоящее время в нашу работу, но они еще мало известны в широких медицинских кругах и не вошли в практику других клиник.

За последние годы мной разработан ряд пластических операций и методов, позволяющих значительно сокращать сроки лечения, к которым относится кожно-толстый погружной лоскут. Его можно применять в ринопластике, уранопластике, отопластике и ларингопластике, при замещении слизистых оболочек в полости носа, уха, рта, гортани и трахеи; им можно пользоваться в качестве опорного материала при западении крыльев, спинки, кончика носа, при операциях на добавочных полостях носа, при формировании выводных отверстий, при устранении атрезий носа, синехий и сужений и при восстановлении стенок слухового прохода. Не исключена возможность внедрения погружных кожно-толегых лоскутов и в другие разделы хирургии, тем более, что широта показания к применению этого метода довольно большая.

В соответствии с этим нами разработан и ряд операций.

Близким к погружному кожно-толстому лоскуту является погружной кожно-слизистый лоскут. Он позволяет быстро закрывать дефекты при огнестрельных повреждениях твердого неба с одновременным повреждением и альвеолярного отростка верхней челюсти.

Одним из отрицательных явлений при этих операциях может быть образование "а лице рубца, чаще в области носогубной складки, откуда удобнее всего при ринопластике брать лоскут. Но рубцы эти обычно быстро сглаживаются и становятся почти не заметными, оставляя впечатление только складки.

Иногда наблюдается временное расстройство функции губы, которое может быть при глубоком взятии лоскута вместе с мышцами, в чем нет необходимости, поскольку здесь хватает толщины лоскута и без мышечного слоя.

Но и это явление проходящее, не имеющее впоследствии каких-либо глубоких расстройств в функциональном и косметическом отношении.

Но наряду с указанными недостатками в этих операциях имеются и положительные моменты: простота техники, одноэтапность, биопластичность и жизнеспособность лоскута.

Перечисленные особенности способов присущи и методу пластики спиральным лоскутом, о котором достаточно было сказано выше, который также может играть не малую роль в деле сокращения сроков лечения. При восстановительно пластических лор-операциях; где необходимо использование большого количества трансплантата, спиральный лоскут является наиболее простым и доступным способом оперирования.

См. также

• Типы трансплантатов в пластической хирургии
• Методы иссечения кожи