Режимы мониторирования артериального давления
Интервалы между измерениями и допустимое число «неудачных» измерений
Согласно рекомендациям рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990) общее число измерений АД в течение суток должно быть не менее 50, интервал между измерениями во время бодрствования составлять 10-15 мин. Во время сна он может быть увеличен вдвое.
Рекомендации научного комитета специалистов в области СМАД (1990): интервал не более 15-30 мин в дневное и 20-30 мин в ночное время.
Основное число исследовательских работ проводится в настоящее время с интервалом 15-день/30-ночь. Практика СМАД в НИИ кардиологии РКНПК подтвердила приемлемость этих интервалов при обследовании больных с мягкой формой АГ. Однако при САД, превышающих 180—190 мм рт.ст. резко возрастало число жалоб пациентов на неприятные ощущения при работе монитора и нарушения сна. Был выполнен математический анализ на основе банка данных СМАД (более 3000 наблюдений) с математическим моделированием увеличения интервалов между измерениями до 30, 45 и 60 мин. Он показал, что увеличение интервала с 15 до 30 мин не приводит к статистически значимым изменениям всех основных групп показателей СПАД, а увеличение интервала до 60 мин сказывается преимущественно на показателях вариабельности.
Рекомендации специалистов НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова.
Интервалы:
при мягкой-умеренной формах АГ 15-день/30-ночь
(при плохой переносимости исследования 30-день/60-ночь);
при умеренной — тяжелой формах АГ 30-день/60 ночь.
Процент неудачных измерений.
Несмотря на значительное увеличение помехоустойчивости новых моделей мониторов АД и использование режимов повторных измерений, часть измерений оказывается неудачной и выбраковывается при автоматической (приборной), или экспертной оценке данных.
Каков допустимый процент неудачных измерений? Как сказывается увеличение процента неудачных измерений на определяемые показатели суточного профиля АД?
Ряд исследователей считают критическим наличие не менее двух успешных измерений в течение каждого часа мониторирования, другие допускают до 10-30 % неудачных измерений в течение суток.
Исследования на банке данных СПАД показали, что уменьшение числа отсчетов АД за счет выбраковки отдельных измерений приводит к тем же результатам, что и увеличение интервала между измерениями, если общее число удачных измерений оказывается одинаковым и отсутствуют интервалы без измерений длительностью более 1 часа. Наиболее чувствительны к росту числа неудачных измерений индексы вариабельности и хроно-биологические показатели.
В целом анализ показал что, для достаточно точного расчета всех показателей СПАД, включая вариабельность АД в ночные часы, необходимо не менее 56 измерений АД в течение суток.
На основании этого выработан критерий успешности мониторирования при полном анализе СПАД: при интервалах между измерениями 15-день/30-ночь, процент неудачных измерений должен быть <30 % (при использовании приборов типа SpaceLabs 90207 в госпитальных условиях это условие выполняется в 96 из 100 мониторирований).
Вместе с тем, среднеинтегральные показатели и индексы нагрузки давлением достаточно устойчивы при уменьшении числа измерений до 24. Таким образом, если точное определение вариабельности (особенно ночной) не входит в план исследования, возможно использование интервала измерений 30-день/60-ночь при допустимом проценте неудачных измерений до 40 %, что выполняется в 98 из 100 проведенных мониторирований.
С проблемой необходимого числа измерений связано и использование для анализа СПАД не оригинальных, а расчетных среднечасовых значений. Среднеинтегральные показатели при использовании среднечасовых значений (усреднение по трем — четырем значениям в течение часа) при этом практически не изменяются, а показатели вариабельности уменьшаются на 15-20 %. Это связано с подавлением при процедуре усреднения высокочастотных (>0.3 мГц) составляющих суточного профиля АД. (Простое увеличение интервалов не приводит к этому из-за «эффекта наложения»). Величина высокочастотной компоненты вариаций АД у различных пациентов, как и соответствующий поправочный коэффициент нестабильны, что затрудняет сопоставление с величинами вариабельности, рассчитанными на основе оригинальных значений АД.
Длительность мониторирования
При проведении длительного — 48 часового — мониторирования, вторые сутки мониторирования АД отличает от первых снижение группы среднеинтегральных характеристик и тесно связанных с ними показателей нагрузки давлением при относительной стабильности переменных составляющих суточного профиля — суточного ритма и показателей вариабельности. В целом это отражает эффект «привыкания» пациента к работе аппарата, как к фактору определенного стрессирования . Сравнение СПАД в первые и вторые сутки мониторирования показало, что в первые 4-6 часов мониторирования отличие от вторых суток достигает 6-10 мм рт.ст. для САД и 3 −6 мм рт.ст. для ДАД, а затем существенно снижается.
Как же учитывать этот эффект при планировании исследований?
1. Возможно 48 часовое мониторирование с исключением из анализа первых суток, как времени «привыкания». На практике, однако, этот режим трудно выполним по ряду причин.
А). Значительная часть пациентов отмечает на вторые сутки «усталость» от столь длительного исследования. Это находит объективное отражение в небольшом, но достоверном увеличении ЧСС на вторые сутки мониторирования.
Б). Режим двухсуточного мониторирования вдвое увеличивает выработку ресурсов аппарата и, соответственно, стоимость исследования, которая в настоящее время является лимитирующим моментом для широкого использования метода в практической медицине.
2. В качестве компромиссного варианта можно рекомендовать пролонгированные мониторирования с длительностью N + 24 часов с исключением из анализа первых N часов мониторирования.
По нашим данным при N = 4 можно достичь снижения поправки в величинах АД вдвое.
К аналогичным рекомендациям приходят в последнее время и другие исследователи (N.Prasad et al., 1995), предложившие, однако, не 28, а 26 часовое мониторирование.
Вторым существенным следствием проведенного анализа являются рекомендации относительно времени начала мониторирования. В тех случаях, когда исследователи используют режим 24 часов, а мониторирование начинается в утренние часы (9-11 час), эффект «привыкания» способен имитировать завышенную динамику АД именно в фазу ожидаемых «утренних» подъемов АД и, соответственно, к переоценке выраженности данного эффекта. Перенос начала мониторирования на 12-14 часов позволит более адекватно отразить в исследовании «утренние подъемы давления».
Режим дня при мониторировании.
В зависимости от основных задач исследования могут быть предпочтительны следующие основные режимы дня:
а). Для оценки профиля АД при «реальной жизнедеятельности» — амбулаторное мониторирование в течение «типичного рабочего дня». Полезно также сравнительное мониторирование в режиме «выходного дня».
б). Для оценки «фонового» суточного профиля АД и последующей оценки эффекта терапии — режимы умеренной физической и психо-эмоциональной нагрузки.
в). Для выявления аномальных эндогенных ритмов АД — режим резко ограниченных физических и психо-эмоциональных нагрузок.
г). Для оценки выраженности реакций на характерные прессогенные факторы — включение в режим дня дополнительных фрагментов с эпизодами постуральных, физических и психо-эмоциональных нагрузок.