Показания для СМАД
Общепризнанный на сегодня в качестве эталона неинвазивного измерения АД метод Н. С. Короткова за 90 лет прошел все этапы становления — от изобретения до основного элемента диагностики и контроля эффективности лечения больных с АГ.
Достижения метода суточного мониторирования за 37 лет существования достаточно впечатляющи, и его перспективность в тех же направлениях не вызывают сомнения. Однако базис для его широкого практического применения остается во многом незавершенным.
Согласно меморандуму WHO/ISH (1993):
"СМАД является интересной исследовательской методикой, используемой для исследования вариабельности АД, определения влияния поведенческих факторов на АД и изучения динамики антигипертензивной терапии. Она также используется для получения величин АД в «домашних» условиях, которые являются источником дополнительной информации для диагностических и терапевтических заключений. Однако величины АД, полученные в амбулаторных и «домашних» условиях, не могут быть приравнены к значениям АД, измеренным традиционным методом в клинических условиях врачом или медсестрой. Обнаружено, и подтверждено в недавно выполненных популяционных обследованиях, что значения АД, полученные в «домашних» и амбулаторных условиях и усредненные за 24 часа, на несколько мм рт.ст. ниже, чем величины, измеряемые в клинике. Однако прогностические стандарты относительно уровней АД, требующих лечения, были выработаны на основе проспективных исследований, установивших взаимосвязь заболеваемости и смертности с традиционными или клиническими значениями АД. В настоящее время отсутствуют данные проспективных исследований относительно прогностически ценного стандарта для величин АД, полученных в «домашних» и амбулаторных условиях. Поэтому, терапевтические заключения, основанные на клинических значениях АД, повидимому, будут отличаться от заключений, основанных на измерениях АД в «домашних» и амбулаторных условиях. В настоящее время последние могут использоваться только в отдельных случаях для дополнения величин АД, измеренных врачом ".
Приведенные положения меморандума о роли СМАД в диагностике и терапии больных с АГ могут претерпеть существенные изменения в ближайшие годы.
Впервые прогностическое значение средних величин АД, получаемых в результате СМАД и их существенное преимущество по сравнению с традиционными (разовыми) измерениями продемонстрировали M.Sokolow et al. (1966). В работах D.Perloff et al. (1983) оно было подтверждено при наблюдении (сроки до 10 лет) 1076 больных с повышенным уровнем АД.
В многочисленных исследованиях последних лет, развивающих это направление, было показано, что средние величины АД в большей степени воспроизводимы при повторных исследованиях, чем традиционные измерения АД, значительно сильнее коррелируют со степенью и выраженностью изменений органов мишеней, позволяют получать дополнительную информацию по таким показателям неблагополучия, как повышенная вариабельность и искаженный суточный профиль АД, исключать гипердиагностику АГ при «гипертонии белого халата» и недооценку тяжести состояний у пациентов с кратковременными и ночными подъемами АД, получать более надежную информацию об эффективности проводимого лечения.
Наиболее перспективные направления применения СМАД
| Устранение гипердиагностики | а) Гипертония «белого халата» |
|---|---|
| Устранение недооценки тяжести АГ | а) Фазные (в том числе ночные) подъемы АД б) Повышенная вариабельность АД в) Искажения суточного ритма АД |
| Уточнения данных | а) Формы АГ (пограничная/мягкая) |
| Терапия | а) Контроль эффективности лечения б) Избирательная коррекция различных компонентов СПАД в) Контроль побочных эффектов |
| Нормальные | Предположительно повышенные | Несомненно повышенные | |
|---|---|---|---|
| ДЕНЬ | < 140/90 | > 140/90 | > 150/95 |
| НОЧЬ | < 120/70 | > 120/70 | > 130/80 |
| СУТКИ | < 130/80 | > 130/80 | > 140/90 |
По данным специалистов США назначения СМАД на дому проводятся по поводу: уточнения заключения при пограничной гипертонии — 27 %, контроля АД при назначении антигипертензивной терапии — 25 %, — подозрения на «гипертонию белого халата» — 22 %, уточнения резистентности к лекарственной терапии — 16 %.
По статистике назначение СМАД в госпитальных условиях проводится преимущественно для оценки эффективности антигипертензивной терапии и исключения неадекватного контроля АД с эпизодами гипотензии.