Протокол холтеровского мониторирования ЭКГ
Перед началом анализа холтеровского мониторирования ЭКГ врач должен изучить показания для данного исследования. Как указывалось выше, мониторирование может быть предпринято для решения различных задач, например для постановки диагноза. Эти показания относятся к первому классу показаний, и при просмотре результатов холтеровского мониторирования обращается внимание на главный симптомокомплекс, отраженный в жалобах пациента.
У больных с жалобами на эпизоды головокружений, полуобморочное или обморочное состояние, а также на повторяющееся сердцебиение протокол холтеровского мониторирования должен быть составлен на исключение различных блокад (синоатриальных или атриовентрикулярных) и пароксизмов тахикардии. Эти виды нарушения ритма, как правило, сопровождаются вышеуказанной симптоматикой. Учитывая, что блокады требуют длительного мониторирования, даже при отрицательном результате первичного мониторирования заключительный диагноз требует повторного (2-3 суток) мониторирования. Особое внимание уделяется просмотру ЭКГ в ночные часы, когда наиболее вероятно возникновение блокад. Главным показателем для постановки диагноза является наличие пауз. Для оценки тахикардии протокол холтеровского мониторирования составляется на одни сутки. Хотя известно, что число пароксизмальных тахикардий находится в прямой корреляционной зависимости от длительности наблюдения. Диагностика тахикардии проводится вместе с оценкой характера экстрасистолии. Обращается внимание на циркадностъ аритмий.
Холтеровское мониторирование может быть проведено для оценки антиаритмического эффекта лечения в случаях, когда наличие нарушения ритма было установлено до лечения и эти аритмии имеют воспроизводимый характер. Эти показания также относятся к первому классу.
При наличии жалоб на сердцебиение, обморочное, полуобморочное состояние у больных с искусственным водителем ритма цель холтеровского мониторирования - выявить нарушения ритма, связанные с миопотенциальным ингибированием, пейсмекерной тахикардией. Это также показания первого класса.
У больных с ишемической болезнью сердца холтеровское мониторирование является методом выбора либо методом подтверждения диагноза ишемии миокарда. Показания для холтеровского мониторирования относятся к показаниям второго класса. С помощью холтеровского мониторирования оценивается количество депрессий или элевация сегмента S-T у больных, перенесших инфаркт миокарда, особенно у больных с дисфункцией левого желудочка, для выбора подходов к лечению. Наличие эпизодов "немой" ишемии миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда, рассматривается как показание для оперативного лечения. Строго говоря, у больных с ИБС для оценки изменений сегмента S-T основным диагностическим методом является проба с физической нагрузкой. Однако части больных по разным причинам эта проба может быть противопоказана. В таких случаях проводится диагностическое холтеровское мониторирование . Среди этих больных могут быть больные с вариантной стенокардией, с установленной ишемической болезнью сердца и с атипичными болями в грудной клетке, больные перед операцией на сердце и после, которым невозможно провести пробу с физической нагрузкой.
Оценивать сдвиги сегмента S-T всегда рекомендуется при проведении визуального контроля за этими изменениями,что отммечается в протоколе. Результаты автоматического анализа в силу определенных причин (артефакты и пр.) всегда контролируются врачом. Следует иметь в виду циркадность изменений S-T, длительность этих изменений, морфологию изменений S-T, длительность сохранения изменений S-T от точки j и частоту ритма сердечных сокращений при этом. Обязательно просматриваются участки ЭКГ, когда больной предъявлял жалобы на боли в грудной клетке, до боли и после боли.
Остальные показания относятся к третьему классу, т.е. не являются строго обязательными. Это больные с цереброваскулярными кризами с подозрениями на аритмии, больные с различной сердечно-сосудистой патологией для выявления аритмий, постинфарктные больные с нормальной функцией левого желудочка, больные диабетом.
К третьему классу показаний относится рутинное скрининговое обследование асимптоматических больных. В этих случаях производится оценка как ритмической деятельности сердца, так и сдвигов S-T.
Центральное место в протоколе отводится ответу на вопросы, связанные с целью исследования. Кроме того, в заключении должны быть даны (независимо от показаний):
оценка основного ритма сердца в течение суток, так называемый средний ритм, периоды тахикардии и брадикардии, их привязка к времени суток; оценка аритмий с указанием времени их появления; оценка конечной части желудочкового комплекса.
Любое из вышеперечисленных изменений должно быть документировано таблицами ритма сердца с почасовым его расчетом, графиками либо трендами аритмий и фрагментами ЭКГ со всеми отмеченными нарушениями.
Исследования вариабельности ритма сердца при холтеровском мониторировании чаще всего используются с профилактическими целями. Для оценки вариабельности ритма сердца в данной работе приводятся нормативные параметры Bigger.
Использование холтеровского мониторирования для проведения спектрального анализа ВPC в автоматическом режиме неоправданно, так как без визуального контроля трудно судить о стационарности выбранных автоматически эпизодов. Также не следует преувеличивать значение автоматического анализа интервала QT, при рутинной диагностике эти показатели часто определяются неправильно из-за наличия артефактов.