Миозит рук

Из всех заболеваний рук от перенапряжения наименее изучены заболевания мышц. Причиной этого является, конечно, не редкость миозитов, а некоторые другие обстоятельства и среди них, по-видимому, то «промежуточное положение, которое они занимают в представлении невропатологов и хирургов, охотно уступающих таких больных друг другу. Чрезвычайно важно и то, что прижизненной верификации клинического диагноза заболеваний мышц патологоанатомическим исследованием не существует, и это в немалой степени способствует существующей неопределенности в наших представлениях о сущности патогенеза заболевания и особенностях его форм. Отсюда и значительная терминологическая пестрота, демонстрирующая не столько сложность вопроса, сколько нашу неуверенность. Следует отметить и бедность литературы по вопросам миопатологии, в особенности профессиональной.

Общие сведения

Поиски рациональной терминологии для обозначения профессиональных заболеваний мышц продолжаются, пока нельзя сказать, что в этом деле достигнуты заметные успехи. В предлагаемых классификациях заболеваний мышц нет достаточной четкости и ясности, необходимой для практической работы врача. Приведем только два примера. А. А. Кеворкьян (1955) выделил четыре формы заболеваний мышц: 1) миалгии (миозиты); 2) миофасцикулиты; 3) миоваскулиты; 4) миофиброзиты. Не касаясь обоснованности такого деления с точки зрения патологоанатомических особенностей, можно утверждать, что в плане клиническом проводить подобную дифференциацию явно невозможно. Н. Г. Мазунина (1969) объединяет, без всяких для того оснований, в одно целое заболевания мышц и «тканей опорно-двигательного аппарата» и всю эту группу страданий разделяет на 3 вида: а) миопатозы (миалгии); б) миофасциты (миозиты); в) фибромиофасциты (фибромиозиты, миофиброзиты). Словно не замечая того, насколько трудно и даже невозможно дифференцировать «миофасцит» от «фибромиофасцита», Г. Н. Мазунина сама объединяет их в одну группу в таблице, следующей сразу же за приведенной ею классификацией.

Не следует усложнять терминологии и классификации. С клиническим (и, по-видимому, патологоанатомическим) течением профессиональных заболеваний мышц от перенапряжения отлично согласуется последовательность миалгия — миозит — фибромиозит, причем имеются в виду не отдельные нозологические формы, а этапы, или фазы, одного и того же заболевания, по традиции называемого миозитом. Все дело в том, что первая фаза — миалгия — представляется преимущественно функциональной и вполне обратимой, вторая фаза — миозит — более стойкой, со значительными морфологическими изменениями в мышце и, наконец, третья фаза — фибромиозит — чрезвычайно стойкой, с далеко зашедшими и обширными соединительнотканными изменениями в пораженной мышце или группе мышц. При всем несовершенстве такой классификации она имеет одно несомненное достоинство — реальность дифференциации на основании клинической картины, ее пригодность для диагностики и экспертизы трудоспособности.

Патогенез профессиональных заболеваний мышц (профессиональных миозитов)

Патогенез профессиональных заболеваний мышц (профессиональных миозитов) мало изучен, и в настоящее время, как справедливо указывает Г. Н. Мазунина, можно лишь наметить направление для рабочей гипотезы. Основные представления о патогенезе профессиональных миозитов сводятся к следующему.

Некоторые авторы склонны объяснять возникновение изменений в мышцах нарушениями во всем нервно-мышечном аппарате — от коры головного мозга до мышечного волокна (В. К. Хорошко, 1927). Другие авторы связывают их с поражением периферических нервных окончаний (О. Н. Беликова, Г. Г. Смыслов, 1926). Есть авторы, которые считают главной причиной таких миозитов утомление, протекающее, как показали Schade и К. Геблер, с накоплением продуктов обмена в мышцах, изменением их коллоидального состава и нарушением кровообращения (О. М. Вильчур, 1939; Л. Н. Лауцевичус, 1950).

Э. А. Дрогичина и Г. Н. Мазунина (1957) высказали предположение, что напряженная мышечная работа, вызывая функциональные изменения в состоянии нервно-мышечного аппарата, сопровождается сложной цепью взаимосвязанных реакций в различных отделах нервной системы и организма в целом. Эти реакции в значительной степени носят охранительный характер. Г. Н. Мазунина (1969) считает, что в возникновении патологических изменений в мышцах играют первичную роль какие-то периферические механизмы.

Несмотря на большую распространенность профессиональных заболеваний мышц от перенапряжения, можно указать только на небольшое количество описаний этих заболеваний в различных профессиональных группах. Среди них следует назвать солидную работу И. П. Каллистова (1930), который обследовал 322 утюжильщика и нашел у 75% из них болезненность мышц плечевого пояса и рук. При этом у 18% имелись объективные изменения в мышцах (припухлость, напряженность, плотные болезненные узлы величиной от просяного зерна до горошины или же небольшие малоболезненные уплотнения, напоминающие небольшие рубцы на месте фибриллярных разрывов). Изменения мышц у машинисток пишущих машин описал Б. Е. Серебряник (1929), у картонажниц — Н. Ф. Окунева (1930). Заболевания мышц у музыкантов описали С. Л. Тимофеев (1927), В. С. Марсова (1935), Г. Н. Мазунина (1959), у обувщиков — Г. Д. Аронович (1926), у полировщиц мебельных фабрик — Н. П. Бределе (1956), у доярок — Э. А. Дрогичина и Г. Н. Мазунина (1957), у формовщиков и операторов счетно-аналитических машин — Г. Н. Мазунина (1958, 1961), у рабочих мебельной промышленности — В. Г. Артамонова и А. В. Тарасова (1963), у продавцов мяса — Е. Ф. Козловская (1963), у мясообвалыциков — А. Б. Маевский, у алмазчиков, шайбочников и граверов, обрабатывающих художественное стекло, — Н. М. Эсаиашвили, у подростков-мясообвалыциков и вязальщиков колбас — А. С. Полячек (1968), у рабочих кирпичных заводов — А. М. Микулинский с соавт. (1969), Crauford и Podgorski (1953), у рабочих целлюлозных фабрик, лесообрабатывающих и металлообрабатывающих заводов — Hiltanen с соавт. (1956).

Одной из весьма существенных особенностей профессиональных заболеваний мышц верхних конечностей является чрезвычайно частое сочетание их с целым рядом других заболеваний периферической нервной системы, суставов, связок, апофизов и параартикулярных тканей. Это обстоятельство в значительной степени затрудняет диагностику и лечение миозитов, заставляет относить миозиты к заболеваниям сопутствующим, лишенным самостоятельного значения. Так, например, Г. Н. Мазунина, анализируя 591 наблюдение различных профессиональных заболеваний мышц (согласно принятой ею терминологии — миалгии, миофасциты, фибромиофасциты, вегетомиофасциты, невромиофасциты и т. д.) верхних конечностей, отмечает, что только в 143 случаях (24,2%) имело место заболевание одних только мышц без сочетания с другими заболеваниями. Б. Е. Серебряник при обследовании машинисток пишущих машин у 67 из них установил профессиональные заболевания рук, протекающих по типу нейромиозитов, часть которых к тому же сочеталась с болезненными изменениями в суставах и связочном аппарате рук. А. Б. Маевский при обследовании 258 мясообвалыциков и мясожиловщиков у 57 из них (22%) обнаружил миозиты рук, сочетавшиеся с полиневритами. Л. В. Донская, А. Г. Коган и М. А. Элькин (1969) при обследовании 69 изолировщиц электромашиностроительной промышленности выявили у 25 из них миозит предплечий, причем у 18 миозит сочетался с выраженным вегетативным полиневритом верхних конечностей. М. А. Элькин и Л. Н. Грацианская (1963), анализируя 100 случаев профессиональных миозитов рук, отметили, что у 14 больных миозит сочетался с плече-лопаточным периартритом, у 9 — с эпикондилитом плеча, у 3 — со стилоидитом.

Нередко при обследовании некоторых профессиональных групп с различным профессиональным напряжением рук обнаруживаются заболевания мышц, но в значительной части случаев они сочетались с другими заболеваниями рук (эпикондилит плеча, плече-лопаточный периартрит, стенозирующие лигаментиты запястья и пальцев).

Таким образом, среди работающих с очень большим напряжением рук выявлено 29% страдающих миозитом рук различной локализации и различной выраженности, но лишь у меньшей части их (13,2%) миозиты не сопровождались другими заболеваниями от перенапряжения; у остальных миозиты сочетались с другими заболеваниями от перенапряжения, чаще всего с наружным эпикондилитом плеча.

Для изучения клинической картины, терапии и вопроса о профессиональной пригодности при миозитах верхних конечностей Элькин М.А. и соавт. специально отобрали 220 историй болезни больных с профессиональными миозитами, у которых это заболевание протекало без одновременного поражения периферической нервной системы и без каких-либо других заболеваний рук. Необходимость подобного отбора совершенно очевидна, поскольку без этого суждение о миозитах было бы недостаточно отчетливым, и представление о них, как о самостоятельном заболевании, неотчетливым. Объединять в одну группу заболевания мышц и «тканей опорно-двигательного аппарата», как это делает Г. Н. Мазунина, не следует, так как при подобном подходе ставится под сомнение самостоятельное существование миозитов.

Все изученные нами больные с миозитами рук обследовались не менее 3 раз, а некоторые из них на протяжении нескольких лет обследовались до 6 раз. Большинство из обследованных Элькиным М.А. и соавт. больных (129, или 58,6%) составили женщины. Такое преобладание, вероятно, можно объяснить более слабым развитием мускулатуры у женщин и дополнительной бытовой нагрузкой у большинства из них. Но, возможно, из этого факта следует сделать вывод, что причиной миозитов чаще служит очень большая частота и однообразие мышечных сокращений при выполнении многих работ, которыми занимаются преимущественно женщины. В 7,27% случаев миозит локализовался в двуглавых мышцах плеч, остальные 92,73% больных страдали либо изолированным миозитом предплечий, либо миозитом предплечий, сочетавшимся с миозитом других мышц руки. В этом отношении миозиты руки чрезвычайно сходны с паратенонитами предплечья, которые составляют подавляющую часть всех паратеноиитов верхней конечности. Здесь уместно напомнить о том, что среди изученных нами 220 больных с миозитами рук у 37 в прошлом был крепитирующий паратенонит предплечья, причем у 21 — рецидивирующий. Обращает на себя внимание преобладание односторонних миозитов (59%), как множественных, так и локальных. При этом следует подчеркнуть, что из 130 односторонних миозитов, множественных и локальных, 89 (69,4%) были правосторонними, что служит еще одним доказательством наибольшей уязвимости более нагружаемой руки.

Помимо того, что миозитами чаще всего поражаются мышцы предплечий, необходимо отметить, что сгибатели заболевают настолько редко, что практическое значение этой локализации чрезвычайно невелико. Чаще всего заболевает разгибательно-супинаторная группа мышц. На первый взгляд это может показаться странным, однако, если принять во внимание, что ни одно движение кисти не может осуществиться без одновременного напряжения мышц-антагонистов и что разгибатели гораздо слабее сгибателей, отмеченный факт делается более понятным. Преимущественному поражению разгибателей предплечья способствует еще и то, что они в силу своих анатомо-физиологических особенностей подвержены особой -травматизации. При неоднократных и следующих одно за другим сжиманиях кисти, при частом, быстром и напряженном отведении и приведении I пальца, при выполнении пронационно-супинационных движений, связанных с одновременным ульнарным отведением кисти, лучевые разгибатели как бы ущемляются между лучевой костью и общими разгибателями, что создает дополнительную травматизацию.

Нельзя не обратить внимания на то, что, в отличие от крепитирующего паратенонита, возникающего преимущественно у молодых и малостажированных рабочих, миозиты рук возникают чаще всего после 30 лет и в группах со стажем работы в данной профессии более 5 лет (67,29%). Что касается небольшой группы больных с миозитами рук в возрасте до 20 лет, то в подавляющем большинстве ее составляли музыканты (17 пианистов, 2 скрипача, 1 виолончелист,) ткачихи, штукатуры и маляры. При этом следует иметь в виду, что музыканты занимались специальным предметом с детских лет, иногда с дошкольного возраста, а ткачихи, штукатуры и маляры в возрасте 17—19 лет имели не менее чем двухлетний стаж работы в этой профессии. Значительное уменьшение заболеваемости миозитом рук в возрастной группе старше 50 лет можно, как нам кажется, объяснить прежде всего тем, что в этой группе, во-первых, преобладают мужчины, поскольку женщины выходят обычно на пенсию с 55 лет, и, во-вторых, тем, что эта группа составляет явное меньшинство по сравнению с любой другой группой больных, страдающих профессиональными заболеваниями рук от перенапряжения.

Локализация миозитов

В группу больных с множественным миозитом относят тех, у которых заболевание мышц локализовалось по меньшей мере в двух участках руки (например, плече и предплечье, трапециевидных мышцах и плече, трапециевидных мышцах и предплечье). Однако у подавляющего большинства больных этой группы имело место заболевание мышц плеча, предплечья и трапециевидных мышц, причем во всех без исключения вариантах непременным компонентом был миозит предплечья и за исключением очень небольшой группы больных, страдавших изолированным миозитом плеча (практически миозитом двуглавой мышцы), у 92,73% имел место изолированный или сочетанный с другими локализациями миозит предплечья.

Из 130 больных, страдавших односторонним миозитом различной локализации, у 107 (82%) имело место поражение правой руки, что свидетельствует об особой подверженности миозиту наиболее нагружаемой конечности. В этом отношении чрезвычайно показательна группа работников счетно-аналитических станций (комптометр исты), ведущих всю работу одной только правой рукой (левой рукой только перелистываются страницы документации), — из 37 работниц с установленными миозитами рук у 34 — правосторонний и у 3 — двусторонний миозит. Совсем другая картина наблюдается у лиц, обрабатывающих художественное стекло и прижимающих изделие к абразивным кругам обеими руками. Из 95 подобных больных с миозитами различной локализации у 83 отмечено двустороннее поражение мышц и только у 12 — одностороннее (правостороннее).

Клиническая картина профессиональных миозитов рук

Клиническая картина профессиональных миозитов рук довольно богата симптомами, яркость и выраженность которых в значительной степени обусловлена фазой заболевания. Симптоматология профессиональных миозитов рук наиболее полно систематизирована Г. Н. Мазуниной и представляется в следующем виде: 1) повышенная утомляемость; 2) снижение выносливости; 3) нарушение упругости и сократительной функции мышц; 4) нарушение ритма движений; 5) дистрофические изменения; 6) изменения сухожильных рефлексов; 7) некоторые нарушения электровозбудимости и биотоков мышц и некоторых обменных процессов.

Прежде всего следует иметь в виду, что профессиональные миозиты никогда не возникают сразу остро, и, собирая анамнез, не приходится встретить указания не только на день начала заболевания, но даже на определенный месяц. Не очень точные формулировки вроде «в начале года», «вскоре после возвращения из отпуска», «осенью» и т. д. являются типичными. Даже у больных, перенесших в прошлом крепитирующий паратенонит, миозит развивается далеко не сразу, а спустя недели или месяцы. Совершенно естественно и то, что клиническая картина миозита в самом начале заболевания весьма существенно отличается от картины, наблюдаемой в далеко зашедших случаях. Однако при всем различии клинической картины миалгии и далеко зашедшего миозита каждой из этих фаз присущи некоторые общие черты.

Меньше всего, пожалуй, ориентируются врачи в начальной фазе миозита. Это можно объяснить и тем, что многие больные с миалгиями рук обращаются к врачу далеко не сразу, и тем, что сравнительная скудность симптомов при многочисленных жалобах больного настраивает врача на скептический лад.

Миалгия всегда протекает с чувством повышенной усталости, ноющих болей, тяжести и своеобразного ощущения стягивания, скованности. Движения и производственные приемы, которые еще совсем недавно выполнялись автоматически, становятся затруднительными, требуют не только повышенного внимания, но и дополнительного напряжения, очень быстро начинает снижаться норма выработки. Как бы ни старался рабочий сохранить темп и ритм работы, ему приходится все чаще совершать вынужденные паузы, и с каждой неделей эти паузы становятся все чаще, а продолжительность самих пауз удлиняется. И почти все больные отмечают, что во время такой вынужденной паузы возникает непреодолимая потребность опустить руки и несколько раз раскачивать ими или несколько раз энергично растереть руки (прежде всего предплечья). Нередко больные отмечают неприятное и непреодолимое дрожание в руках, основательно мешающее при работе и проходящее только после длительного покоя. В начале заболевания достаточно одного, а тем более двух выходных дней, чтобы отмеченные неприятные ощущения сгладились, но с течением времени одного такого перерыва в работе недостаточно, и уже в самом начале рабочей нежели все, казалось бы, прошедшие ощущения быстро возобновляются.

Уже в периоде миалгии удается отметить неравномерную консистенцию заболевших мышц, пальпация которых на одном участке определяет заметное уплотнение, а на другом относительную мягкость, причем наиболее плотные участки оказываются и наиболее болезненными. Такой неравномерной и прерывистой плотности мышцы или группы мышц в более поздние периоды заболевания определить уже не удается. Ограничение движений и снижение мышечной силы в фазе миалгии выражены нерезко, сухожильные рефлексы значительно оживляются, возможна анизорефлексия: на стороне наибольшего мышечного поражения рефлексы живее, чем на противоположной стороне. Выносливость к статическому напряжению в этой фазе несколько понижена, но остается еще достаточно высокой. Электромиографические исследования в этой фазе не дают отчетливых и стойких отклонений от нормы.

Таким образом, среди наиболее постоянных и вполне доступных объективному определению признаков миозита в его начальной стадии следует назвать: 1) болезненность при пальпации определенной мышцы или мышечной группы; 2) боли, возникающие в области пораженной мышцы при ее сильном напряжении; 3) изменение консистенции мышцы; 4) ослабление силы больной мышцы.

Для обнаружения первого симптома требуется тщательное прощупывание всех мягких тканей руки (болезненность должна быть не диффузной, а локализованной, соответственно расположению определенной мышцы или мышечной группы). Это прощупывание должно производиться при максимальном расслаблении; предплечье находится в положении, среднем между пронацией и супинацией, должно опираться на стол, подставку или руку врача.

Для обнаружения второго симптома следует заставить больного преодолеть сопротивление, сокращая больную мышцу или группу мышц. Например, если больной жалуется на боли в плече и при пальпации у него обнаруживается болезненность двуглавой мышцы, следует заставить его согнуть руку в локте и удерживать ее в этом положении, в то время как врач пытается разогнуть руку. Усиление боли в плече в момент напряжения руки послужит в данном случае доказательством наличия заболевания двуглавой мышцы плеча.

Для исследования мышц предплечий удобнее всего пользоваться напряжением разгибателей кисти или сгибателей пальцев, которые заболевают чаще всего. В первом случае просят больного разогнуть кисть и удерживать ее в этом положении. Давлением сверху на кисть, находящуюся в положении экстензии, врач пытается опустить ее. Если у больного имеется миозит разгибательных мышц предплечья, он при этом чувствует боль в проксимальном отделе предплечья (иногда больной точно локализует боль в области разгибательно-супинаторной группы мышц) и обычно очень быстро прекращает сопротивление. Если подозревается миозит сгибателей пальцев, больного просят держать пальцы «крючком» и стараются их разогнуть. При этом также возникает боль в проксимальном отделе предплечья, но с его ладонной стороны.

Изменения консистенции мышц бывают трех родов: 1) вся мышца или мышечная группа представляется равномерно уплотненной при сравнении ее с мышцами здоровой стороны; 2) вместо гомогенной консистенции, которая свойственна ей в норме, мышца при пальпации представляется грубоволокнистой (подобная консистенция встречается у стариков, но для лиц молодого и среднего возраста она является патологией); 3) в толще мышцы прощупываются отдельные уплотненные узлы или тяжи, и они-то оказываются особенно болезненными при пальпации. В случаях, относительно свежих, эти узлы поддаются разминанию и могут после нескольких энергичных надавливаний в процессе обследования исчезнуть (это иногда очень отчетливо наблюдается в начале заболевания, в фазе миалгии). В случаях большой давности обычно имеются очень плотные (фиброзной консистенции) тяжи, которые держатся очень стойко и не имеют никакой тенденции уменьшаться от одного исследования к другому. Ослабление мышечной силы может быть установлено также путем динамометрии и эргометрии.

Определение изменения консистенции мышцы требует от врача известного навыка, но приобрести такой навык совсем нетрудно, если упражняться в пальпации мышц повседневно. Пальпацию мышцы следует производить, не надавливая на нее сверху, а по возможности осторожно сжимая ее между I и II пальцами и затем давая своим пальцам соскальзывать. При этом вся масса мышцы проходит между исследующими пальцами, и наличие в ней болезненных уплотнений или грубая волокнистость ее строения ощущается совершенно ясно. Проделывая такую пальпацию экстензоров сначала к периферии, а затем в обратном направлении, очень отчетливо удается определить не только самый факт уплотнения или тяжистости мышц, но и ту границу, которой это уплотнение достигло. При этом очень часто удается определить своеобразный симптом, который называют симптомом «удлинения сухожилий», т. е. таким положением, при котором граница перехода мышцы в сухожилие отчетливо сдвигается в проксимальном направлении, а сама мышца (или группа мышц) оказывается как бы заметно укороченной. В случаях далеко зашедших фибромиозитов разгибателей предплечья этот симптом встречается особенно часто и выражен отчетливо.

Прогрессирование миалгии и переход ее в миозит не являются чем-то фатально неизбежным. Элькин. М.А. и соавт. наблюдали немало больных с отчетливо выраженной миалгией, которые после временного перевода на облегченную работу и соответствующего лечения избавлялись от подавляющего большинства неприятных ощущений и на протяжении нескольких лет продолжали свою постоянную работу. К сожалению, такой вариант нельзя назвать преобладающим. Кратковременное и неполноценное лечение, неоправданно быстрое возвращение на основную работу, а также очень часто наблюдаемое позднее начало лечения приводят к тому, что относительно благоприятная фаза миалгии сменяется гораздо более серьезной и труднее излечимой фазой миозита. При этом меняется и характер жалоб, и объективные данные. Боли, возникающие в начале рабочего дня, неуклонно усиливаются и к концу смены становятся сильными, грызущими, почти не уменьшающимися даже после продолжительной паузы. Особенно стойкими оказываются боли в предплечьях при миозите сгибателей и, особенно, разгибателей. Пальпаторно определяется заметное уплотнение болезненных мышц, причем, как справедливо отмечает Г. Н. Мазунина, особенно болезненны участки мышцы в зоне перехода ее в сухожилие, а также у апофизов в местах отхождения. В некоторых случаях пальпаторная болезненность вблизи надмыщелков плеча наводит на мысль об эпикондилите, но более внимательное исследование показывает, что болезнен не самый надмыщелок, а прилегающий к нему участок.

Снижение силы при миозитах является признаком постоянным и выражено отчетливо, что особенно хорошо заметно при одностороннем миозите, когда показания динамометра на больной стороне чрезвычайно низки. Резко понижается и выносливость к статическому усилию. Определяя выносливость к статическому усилию по методике В. В. Розенблата (модификация 3. М. Бутковской) у 27 больных с миозитом разгибателей предплечья, установлено, что на больной стороне способность к фиксации 75% первоначальной силы сжатия длилась в среднем 9,2 секунды (вместо 24,5 секунды в норме).

Изменения плетизмограммы, весьма нерезкие и нестойкие при миалгии, становятся весьма отчетливыми и стойкими при выраженном миозите.

Фибромиозит, как конечная фаза профессионального заболевания мышц, не возникает внезапно, минуя предварительные фазы миалгии и миозита. В то же время практически трудно и, пожалуй, даже невозможно установить с достаточной достоверностью, когда именно началась эта фаза, на каком этапе она сменила предшествующую. Либо мы надолго теряем из виду больного и вновь встречаемся с ним в то время, когда у него имеется качественно новая клиническая картина, либо, очень часто наблюдая больного с медленно прогрессирующим или рецидивирующим миозитом, упускаем из виду момент (точнее — период) возникновения более тяжелой фазы. Так или иначе, но фибромиозит, повторяя основные черты миозита, представляется в виде ряда далеко углубившихся жалоб и симптомов известного уже нам миозита. Боли становятся тяжкими, постоянными, почти не поддающимися лечению. Они возникают не только от малейшего напряжения, но и спонтанно. Усталость и тяжесть становятся ощущениями непрекращающимися. Еще больше возрастает слабость, снижается сила и выносливость. Выносливость к статическому усилию нередко снижается до 3—4 секунд, т. е. в несколько раз ниже нормы. Совершенно очевидно, что производительность труда больных с миозитом в этой фазе становится чрезвычайно низкой, независимо от характера работы. Соответственно резкому уплотнению и тяжистости мышц, замещающихся соединительной тканью, понижаются показатели плетизмографии и электромиографии. Постоянным и стойким признаком фибромиозита становится понижение сухожильного рефлекса.

Лечение больного с профессиональным миозитом рук

Лечение больного с профессиональным миозитом рук представляется делом нелегким и требующим не только отдельных назначений, но и организационных мер. Профессиональные заболевания мышц характеризуются поражением преимущественно нагружаемых в трудовом процессе, и соответственно этому рациональная терапия неосуществима без того, чтобы именно этим мышцам не был предоставлен достаточный функциональный покой. Рекомендовать различные физиотерапевтические процедуры и не освобождать больного на время лечения от работы, как это нередко наблюдается, — значит заранее обрекать лечение на неудачу. Избираемый для лечения больных с миозитами метод должен отвечать определенным требованиям: обладать анальгезирующим действием, нормализовать кровообращение в больных мышцах и сократительный процесс в них, повышать в мышцах возможность использования высокоэнергетических веществ.

В фазе миалгии очень многого удается добиться от таких простых мероприятий, как освобождение от работы на несколько дней и применение ионофореза новокаина, нескольких сеансов парафинотерапии. Если после этого удается добиться микропауз в работе (на 5 минут через 50—55 минут) хотя бы в течение одного — двух месяцев, выздоровление оказывается стойким. Весьма желательно обучить больных очень простым приемам самомассажа, который следует проводить во время лечения и неопределенно долгое время после этого в качестве профилактической меры. Такой самомассаж (рис. 45) особенно показан как мера массовой профилактики в производствах, требующих частых и напряженных движений кистей рук и отдельных пальцев.

Среди многочисленных методов лечения миозитов заслуживает особого внимания применение новокаина в виде ионофореза его и в виде новокаиновых блокад. Высокое анальгезирующее действие, способность к повышению трофических процессов делают новокаин очень эффективным средством. Уже после одной-двух инъекций новокаина в больные мышцы (0,5% раствор, 20—30 мл) значительно улучшается самочувствие больного, исчезают или резко уменьшаются боли, повышаются показатели динамометрии. Однако было бы ошибочным через несколько дней такого лечения признать больного пригодным к возвращению на постоянную работу. К сожалению, в действительности врачи нередко поступают именно так, и следствием такой тактики является полный срыв успешно начатого, но не доведенного до конца лечения. Несколько менее эффективным, по нашим наблюдениям, является ионофорез новокаина при миозитах. Курс лечения требует не менее 10—12 сеансов, и на все это время, а также на 2—3 недели после него больной должен быть освобожден от работы, связанной с большим напряжением больных мышц.

Среди многих средств физиотерапии миозитов упоминаются ультразвук и коротковолновая диатермия (Г. Н. Мазунина), но судить об эффективности их очень трудно. Широко применяемая в последние годы диадинамотерапия (лечение токами Бернара) приводит, по нашим наблюдениям, к некоторому уменьшению болей, но эффект бывает кратковременным и тем менее выраженным, чем больше выражен миозит.

Подкожное введение кислорода (С. Д. Гурзо, 1938; А. X. Каримова, 1958; В. А. Лукашов с соавт., 1968) не нашло широкого применения и употребляется преимущественно при сочетаниях миозитов с вегетативными полиневритами. Иглотерапия миозитов (Е. Н. Пронькова, 1965) применяется в клинических условиях, и судить об эффективности этого сложного метода трудно.

Лечебная гимнастика и массаж при миозитах, особенно в начальных фазах, заслуживают широкого распространения и отличаются большой эффективностью при систематическом их применении (В. Г. Осипова, 1961; Э. А. Дрогичина, 1963, и др.).

Профилактика миозитов рук

Профилактика профессиональных миозитов представляется большой и сложной проблемой. Следует иметь в виду, что при прочих равных условиях миозитам особенно подвержены лица с недостаточным физическим развитием мышц плечевого пояса и рук. Рабочие с отлично развитой мускулатурой неизмеримо реже заболевают миозитами, чем лица с плохо развитой, дряблой мускулатурой, никогда не занимавшиеся не только спортом, но даже физкультурой, не имеющие представления об утренней зарядке. Отсюда понятно, какое значение приобретают производственная гимнастика, утренние зарядки, занятия спортом. Чрезвычайно важна правильная организация труда, возможная его механизация и автоматизация. Следует организовать микропаузы, отказавшись от скептического отношения к этой мере. Вопросы производственного обучения играют огромную роль в профилактике миозитов, и от правильного обучения в немалой степени зависит судьба и пианиста, и ткачихи. Чрезвычайно велико значение постепенного ввода в темп и ритм производственной нагрузки, о чем подробно сказано в статье о крепитирующем паратеноните . Широкое внедрение НОТ в общегосударственном масштабе окажется и огромным по своим масштабам профилактическим мероприятием, направленным против возникновения профессиональных заболеваний рук, в том числе и миозитов.

Экспертиза трудоспособности при миозитах

В фазе миалгии трудоспособность ограничивается признаками утомления и некоторыми изменениями сократительной способности заболевших мышц. Клинически эта фаза миозита характеризуется некоторыми изменениями упругости мышц и возбудимостью рефлексов, отмечается небольшое изменение показателей электромиограммы — биоэлектрическая активность при произвольных сокращениях несколько снижается. Можно без всякого преувеличения утверждать, что от правильной оценки состояния больного в этом, вполне обратимом, периоде зависит очень много для Дальнейшего течения заболевания. Освобождение больного от работы на период лечения (2—3 недели) и последующий перевод его на облегченную работу сроком на 4—6 недель, как правило, приводят к стойкому выздоровлению, и миалгия остается лишь эпизодом без последствий. У некоторых больных даже такая тактика не приводит к стойкому выздоровлению, после возвращения на постоянную работу довольно скоро возобновляется картина миалгии, очевиден рецидив болезни. В таких случаях повторное лечение и длительный перевод на облегченную работу совсем не гарантируют от повторного рецидива. В таких случаях, особенно если речь идет о молодых рабочих, уместно поставить вопрос о переквалификации.

В случаях несвоевременно начатого и нерационально проведенного лечения, особенно если оно не подкреплялось временным переводом на облегченную работу, возникает миозит или фибромиозит. Трудоспособность таких больных значительно снижается, и только периодическое лечение с временным переводом на облегченную работу может привести к временному и неустойчивому улучшению. Нестойкость результатов лечения или неэффективность его должны служить основанием для признания больного ограниченно трудоспособным с вытекающей из этого необходимостью переквалификации.

См. также

• Локтевые бурситы
• Лечение защелкивающегося пальца