Ганглии (дегенеративные кисты)
Ганглий является дегенеративной кистой, развивающейся вследствие ограниченного коллоидного перерождения суставной капсулы или синовиального влагалища.
Содержание
Общие сведения
Чаще всего ганглии локализуются на тыльной поверхности запястья (В. И. Линдеман, Н. Л. Чистяков и др.).[1][2] Различают тыльно-лучевые, тыльно-локтевые, ладонные ганглии. Обычно ганглии одиночны и встречаются преимущественно у женщин. Полость ганглия содержит желеобразную массу, прозрачную или мутноватую, с желтоватым или коричневым оттенком.
При ганглии запястья больные жалуются на боли в нем, возникающие при движениях и прежде всего флексии, экстензии и отведении кисти в лучевую или локтевую сторону. Иногда боли предшествуют появлению припухлости. В некоторых случаях боли усиливаются по мере увеличения самого ганглия, но нередко по мере увеличения ганглия боли ослабевают или вовсе проходят. Кроме болей при движениях и непосредственной нагрузке на припухлость, других неприятных ощущений больные не испытывают, и обычно именно боли заставляют больного обратиться к врачу. Изредка ганглии нагнаиваются при инфицировании покрывающей их кожи. Сращения ганглия с кожей не отмечается.
Среди больных, у которых ганглий был признан следствием профессиональной травматизации, преобладают музыканты, шлифовщики, полировщики, штукатуры, маляры, текстильщицы. Для всех этих профессий характерна значительная нагрузка на лучезапястный сустав.
Более половины больных с ганглиями профессионального происхождения - пианисты, вернее учащимеся консерватории и музыкальных училищ. На частое развитие ганглия запястья у пианистов и скрипачей обращал внимание Flesch, отмечавший совпадение начала заболевания с периодом усиленной тренировочной игры. (Цит. по [3]).
Диагностика ганглиев запястья
Диагностика ганглиев запястья не встречает особенных затруднений, но иногда до достижения определенных размеров ганглии, находящиеся глубоко под тыльной связкой запястья, могут долго не распознаваться или они принимаются за экзостозы. В таких случаях распознавание ганглия становится более доступным при значительной экстензии кисти, когда расслабляется тыльная связка запястья, и опухолевидное образование оказывается способным хотя бы к небольшому смещению. Всякое образование запястья без отчетливых границ и не строго округлой формы должно вызывать сомнение в том, что это ганглий; в таких случаях скорее следует думать о тендовагинитах неспецифической или туберкулезной этиологии. Об этом необходимо вспомнить особенно тогда, когда решено прибегнуть к раздавливанию припухлости.
Клиническая картина ганглия запястья
Клиническая картина ганглия запястья, если судить по характеру жалоб, предъявляемых больными, весьма разнообразна. В одних случаях больные сводят все свои жалобы только к косметическому дискомфорту — их смущает сама припухлость, но при этом нет указаний на боли, связанные с работой или выполнением спортивных упражнений, музыкальных заданий. В других случаях больные отмечают, что по мере увеличения припухлости усиливаются и болевые ощущения в самой припухлости и в прилегающих к ней участках руки, трудно работать и заниматься спортом. Иногда боли ограничивают трудоспособность больного настолько значительно, что именно это заставляет его обратиться к врачу.
Можно отметить совершенно отчетливую зависимость между выраженностью жалоб, началом их предъявления и степенью нагрузки на лучезапястный сустав. Чем больше и чаще приходится больному выполнять флексию и экстензию кисти, чем больше выражено ульнарное отведение кисти, тем раньше появляются боли и тем больше они выражены. В случаях, когда боли появляются до возникновения припухлости, больные нередко лечатся от предполагаемых артрозов, тендовагинитов, лигаментитов, а иногда признаются здоровыми и не нуждающимися в лечении.
Лечение ганглиев запястья
Лечение ганглиев запястья далеко не простая задача. Все способы лечения ганглиев можно разделить на 4 группы.
Иммобилизация лучезапястного сустава
Во-первых, в случаях недавнего возникновения ганглия и если он мягкой консистенции, следует рекомендовать иммобилизацию лучезапястного сустава, тепловые процедуры и давящую повязку. Половина больных получают стойкое излечение. Помимо невысокой эффективности, этот способ требует продолжительного времени.
Раздавливание ганглия
Во-вторых, один из самых старых методов лечения — раздавливание ганглия. К раздавливанию прибегают в случаях, когда ганглий достигает значительной величины и относительно мягок. Опыт показывает, что совсем небольшие и очень плотные ганглии не удается раздавить. На месте ганглия, если его удается раздавить, остается диффузная припухлость, которая держится несколько дней. Содержимое ганглия при раздавливании опорожняется в подкожную клетчатку, если разрывается передняя его стенка, или в полость сустава, если разрывается задняя стенка. Предусмотреть, какая из стенок кисты разорвется, не представляется возможным, но совершенно очевидно, что повреждение задней стенки с опорожнением содержимого кисты в полость сустава весьма нежелательно, а иногда и опасно из-за возможности возникновения болезненного и длительно текущего артрита. Именно это обстоятельство заставляет отказаться от этого способа лечения, и на протяжении последних нескольких лет к нему не прибегают. Н. Л. Чистяков совершенно справедливо пишет, что способ раздавливания, «как неверный по результатам, грубый, производимый втемную и небезопасный, особенно в случае ошибочного диагноза (туберкулез, саркома), рекомендован быть не может». [2] Следует отметить и то, что способ раздавливания при всей его подкупающей простоте часто оказывается очень болезненным и далеко не всегда приводит к стойким результатам. У половины больных, которым удалось раздавить ганглии, через разные сроки восстанавливалась припухлость и все другие проявления ганглия, и лечение пришлось повторить.
Гидрокортизонотерапия
В-третьих, прибегают к гидрокортизонотерапии ганглиев, получившей за последние годы широкое распространение (Е. В. Усольцева, И. В. Шеремет, Schnohr, Anger, Hahn-Petersen и др.). Методика лечения ганглиев гидрокортизоном проста, но требует строгой асептики. После пункции кисты и попытки отсосать из нее шприцем сколько-нибудь содержимого в полость ее вводится 25 мг гидрокортизона, смешанного с 0,5% раствором новокаина и пенициллином. Лечение инъекциями гидрокортизона проведено у 52 больных и оказалось весьма эффективным у 39 из них. У 48 больных инъекции гидрокортизона производились два и три раза. По данным Schnohr с соавт., хороший результат инъекций гидрокортизона при ганглиях отмечен у 86% больных. Есть все основания утверждать, что из всех консервативных методов лечения ганглиев гидрокортизонотерапия является самым эффективным.[4]
Хирургическое лечение ганглиев
Хирургическое лечение ганглиев показано только в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается безуспешным или весьма нестойким. Это, бесспорно, трудная операция, и далеко не всегда ее удается довести до конца, не повредив кисты, содержимое которой изливается, задняя стенка остается, и все усилия, по существу, пропадают. Более целесообразной, легко выполнимой и достаточно радикальной представляется нам операция Neumuller и Orator, выполненная у 68 больных. Эта операция (предложена в 1924 г.) заключается в том, что после поперечного разреза кожи обнажается ганглий, его передняя стенка крестообразно вскрывается, удаляется содержимое. Получившиеся после крестообразного разреза 4 лоскута подшиваются за их верхушки тонким кетгутом к подкожной клетчатке, после чего на кожу накладываются швы.[5]
Операцию следует производить под местной анестезией после наложения на плечо или предплечье обескровливающего бинта или манжетки аппарата Рива-Рочи. Смысл этой операции в том, что подкожная клетчатка выполняет дренажную функцию, всасывая образующуюся жидкость. Об этом методе очень хорошо отзываются И. С. Гинзбург, Н. Л. Чистяков, хотя в некоторых случаях он не приводит к стойкому излечению. Из 69 больных, оперированных по этому методу, полное выздоровление наступило у 53. После повторной операции у 15 больных полностью выздоровели 8. Эти результаты не уступают полученным после иссечения ганглия.
Ганглий не может быть причиной стойкой и значительной утраты трудоспособности. Нам не известно ни одного случая вынужденного отказа от продолжения работы в постоянной профессии из-за ганглия, хотя нередко лечение его требует продолжительного времени и терпения, особенно в тех случаях, когда дело касается молодых музыкантов, полировщиц, ткачих, которые нуждаются на время лечения и после него во временном переводе на работу без большой нагрузки на лучезапястный сустав
Примечания
- ↑ Линдеман В.И. Учение о патогенезе ганглиев. Новый хирург, арх. 1923. - Т.4. - Кн. 15, 16. - С.598-611.
- ↑ 2,0 2,1 Чистяков Н.Л. Ганглии и их лечение. Хирургия. -1939.-№5.-С.84-95.
- ↑ Spahn C, Richter B, Altenmüller E. MusikerMedizin: Diagnostik, Therapie und Prävention von musikerspezifischen Erkrankungen. Schattauer, Stuttgart 2011.
- ↑ Schnohr E, Agner O, Hahn-Petersen A. Treatment of bursitis, trigger finger, tenosynovitis crepifans, and ganglion, with hydrocortisone. Acta. Shir. Scandinav, 1958, 115, 4, 319-323.
- ↑ Neumüller und Orator: Zur Behandlung der Karpalganglien. Dtsch. Zeitschr. f. Chirurg. Bd. 186, S. 69. 1924.