СМАД — дневник пациента
ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА
при суточном мониторировании артериального давления (АД)
N________Фамилия, И. О.,___________________Палата__История бол.__
Адрес__________________________________Серия/Номер полиса________________________
Возраст______________Вес________Рост_____________
Дата________________Время начала мониторирования___________________Аппарат
Тестовые измерения
Рука правая / левая (подчеркнуть) До мониторирования
| N изм | Врач | Прибор |
|---|---|---|
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 | ||
| 4 | ||
| Медиана (среднее) |
Отличие медиан (средних значений):
- для систолического АД............мм рт.ст.
- для диастолического АД............мм рт.ст.
Охват плеча________см Манжета_______
После мониторирования_______________
| N изм | Врач | Прибор |
|---|---|---|
| 1 | ||
| 2 | ||
| 3 | ||
| 4 | ||
| Медиана (среднее) |
Отличие медиан (средних значений):
- для систолического АД............мм рт.ст.
- для диастолического АД............мм рт.ст.
ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА
| Время | Активность | Симптомы |
|---|---|---|
| ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ | ||
| 10-00 | Прогулка | |
| 10-45 | Прогулка | Головная боль |
| 12-00 | Отдых | Коринфар, 1 таблетка |
| ОСНОВНОЙ ДНЕВНИК | ||
| ___ | ||
| ___ | ||
| ___ | ||
Помимо ведения дневника, пожалуйста, заполните следующие позиции
Время отхода ко сну _________(час)________(мин)
Время пробуждения (первые зрительные ощущения) _________(час)________(мин)
Качество сна (подчеркнуть): (хорошее) - (удовлетворительное) - (плохое)
Нарушала ли работа монитора сон: (нет) - (в некоторой мере)- (да)
Причина
Просыпались ли ВЫ во время ночного сна: с__(час)__(мин) по___(час)__(мин).........................
с__(час)__(мин) по___(час)__(мин).........................
Время дневного отдыха в горизонтальном положении: с__(час)__(мин) по___(час)__(мин)
с__(час)__(мин) по___(час)__(мин)
Дневной сон: с__(час)__(мин) по___(час)__(мин)
Время приема пищи _________(час)______(мин)
_________(час)______(мин)
_________(час)______(мин)
Принимаемые лекарства:___________________________________________________________
| Название препарата | Суточная доза | Время приема | |
|---|---|---|---|
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 | |||
| 5 |
В случае возникновения ниже перечисленных симптомов, пожалуйста, укажите точное время (час и минуту):
| Симптом | Время |
|---|---|
| 1.Головокружение | |
| 2.Боли в области сердца | |
| 3.Усталость | |
| 4. Нарушения зрения, например, пятна перед глазами | |
| 5.Головная боль | |
| 6.Ощущение прилива крови к голове | |
| 7.Тошнота или рвота | |
| 8.Сердцебиение или "перебои" в работе сердца, учащение ритма | |
| 9.Обморок | |
| 10. Другие симптомы (укажите какие именно)- |
Пожалуйста, отметьте крестиками часы, во время которых Вы занимались физической работой или чувствовали напряжение и усталость
| Часы | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Легкая физическая нагрузка | ||||||||||||||||||||||||
| Физическая нагрузка (более сильная) | ||||||||||||||||||||||||
| Легкое нервное напряжение | ||||||||||||||||||||||||
| Стрессовая ситуация, напряжение, нервозность | ||||||||||||||||||||||||