Рентгенодиагностика плече-лопаточного периартрита

Рентгенологическое исследование в целях диагностики периартрита плечевого сустава нашло широкое применение уже в начале XX века и до настоящего времени признается необходимым условием полноценного исследования (Bergmann и Stilda, Codman, С. А. Рейнберг, А. В. Гринберг и др.). В то же время необходимо иметь в виду и то, что очень часто отмечается неоправданная тенденция значительно преувеличивать значение тех или иных рентгенологических признаков, определять тяжесть патологического процесса от периартикулярных тканях в зависимости от выраженности некоторых рентгенологических картин и прежде всего от наличия, распространенности и интенсивности теней конкрементов, хотя никакого параллелизма между этими признаками и степенью их выраженности и тяжестью клинической картины нет. Та же тенденция отмечается и при оценке эффективности лечения или прогрессирования заболевания, которые ставятся в прямую зависимость от выраженности рентгенологических симптомов.

Общие сведения

Положительные данные рентгенологического исследования при плече-лопаточных периартритах устанавливаются непостоянно не только в самом начале заболевания, но и по прошествии значительного времени (И. Л. Крупко, А. В. Гринберг, Hofman и др.). В основном эти данные заключаются в установлении склеротических изменений площадки большого бугорка плечевой кости, реже в наличии теней известковых отложений разной величины и формы, единичных или множественных.

А. В. Гринберг на основании многолетних исследований приходит к выводу, что из-за сложной анатомической взаимосвязи и множества слизистых сумок, а также из-за возможного обызвествления не только слизистых сумок, но и периартикулярных тканей, находящихся далеко за их пределами, рентгенологически очень трудно с достаточной точностью локализовать обнаруженные параоссальные обызвествления. Ограниченные затенения правильной округлой формы оказываются чаще расположенными соответственно местоположению слизистых сумок и они обычно обозначаются как калькулезные бурситы. Что касается мелкопятнистых, беспорядочно разбросанных затенений линейной формы, то их следует рассматривать как обызвествления периартикулярных тканей. А. В. Гринберг считает, что в практической работе не следует стремиться к строгому анатомическому уточнению локализации обызвествления и довольствоваться лишь заключением о наличии в одной из сумок или периартикулярных тканях отложений известковых солей.

В связи с этим совершенно справедливым замечанием А. В. Гринберга становится ясным, насколько иллюзорны заключения авторов, склонных не только к весьма категорическим высказываниям о локализации патологического процесса на основании обнаруженной на рентгенограмме тени, но и пытающихся только на основании этой картины выделить отдельные формы плече-лопаточного периартрита — субдельтовидный бурсит, субакромиальный бурсит и т. д.

Тени известковых отложений с наиболее вероятной локализацией их в слизистых сумках области плечевого сустава встречаются при обследовании больных плече-лопаточным периартритом довольно часто. Так, например, И. Л. Крупко отмечает наличие таких теней у 24% обследованных; по нашим наблюдениям, они отмечаются еще чаще — у 29% больных. Беда только в том, что очень часто такие тени обнаруживаются у больных, никогда не болевших периартритом, или у больного правосторонним периартритом ничего не обнаруживается на больной стороне, тогда как на здоровой имеется большая интенсивная тень. Известно, что даже огромные периартикулярные конкременты могут многие годы не вызывать никаких субъективных ощущений и обнаруживаются при случайном исследовании (И. Л. Крупко, М. А. Элькин и И. В. Шеремет и др.).

Исследования А. Г. Бржозовского, И. Л. Крупко, Anger и др. показали, что периартикулярные отложения у больных плече-лопаточным периартритом состоят из известковых, углекислых и фосфорнокислых солей, но причина отложения этих солей остается не совсем ясной. Известно также, что иногда обширные конкременты рассасываются без всякого лечения, тогда как в других случаях самое энергичное лечение не приводит ни к полному, ни к частичному рассасыванию этих отложений. Совершенно очевидно и то, что изменения величины, формы и интенсивности тени конкремента не могут служить достоверными признаками эффективности проводимого лечения. По данным С. А. Рейнберга, периартикулярные отложения в области плечевого сустава выявляются при рентгенологическом исследовании у 3% всех людей старше 40 лет. Очевидно, калькулезные отложения в периартикулярных тканях встречаются значительно чаще, чем клинически определяемый плече-лопаточный периартрит.

Типичные рентгенологические картины

Типичные рентгенологические картины обызвествлений в параартикулярных тканях представлены на рисунках выше. При динамическом наблюдении за состоянием калькулезных отложений в слизистых сумках и других параартикулярных тканях обращает на себя внимание значительная изменчивость и величины и интенсивности тени обызвествления.

Примечательно также и то, что такого рода изменения вовсе не соответствуют течению периартрита и очень часто вовсе не отражают ни самочувствия больного, ни функционального состояния плечевого сустава. В. А. Дьяченко совершенно справедливо отмечает, что в ряде случаев при обострении периартрита на рентгенограмме не видно теней солевых отложений, которые, однако, могут вновь появиться в период улучшения состояния больного и полного прекращения болей. Известны случаи образования огромных теней обызвествлений в параартикулярных тканях на протяжении нескольких недель. Известны также случаи полного исчезновения параартикулярных теней в период резкого ухудшения самочувствия больного и выраженного ограничения функции плечевого сустава.

Одним из примеров полного несоответствия между клинической картиной плече-лопаточного периартрита и выраженностью параартикулярных обызвествлений может служить следующее наблюдение:

П-я, 39 лет, шлифовщица с 15-летним стажем, осмотрена нами впервые 30/1 1966 г. Около двух лет испытывает боли в правом плечевом суставе усилившееся на протяжении последних 2 месяцев. Ночные боли, Трудно работать, все более трудно отводить правое плечо. Отведение и ротация правого плеча затруднены и ограничены, болезненна пальпация большого бугорка головки плеча и межбугорковой борозды. Отчетливо выражен симптом Дауборна. На рентгенограмме (а) — крупное интенсивное параоссальное уплотнение с четкими контурами, располагающееся вблизи большого бугорка. Склероз и нерезкая краевая деформация большого бугорка. После лечения параартикулярными новокаиновыми блокадами и инъекциями гидрокортизона, а также временного перевода на облегченную работу состояние больной значительно улучшилось, и на протяжении года она выполняла свою постоянную работу, лишь изредка испытывая нерезкие боли в правом плечевом суставе. В начале 1967 г. — неуклонно прогрессирующее ухудшение — усиление болей в плечевом суставе, значительное ограничение движений в нем. Повторное лечение и длительный перевод на облегченную работу не приводят к сколько-нибудь заметному улучшению. На рентгенограмме, сделанной в апреле 1967 г., видно обызвествление у большого бугорка, более контрастное и увеличившееся по сравнению с выявленным в 1966 г. (б). Больная получила инвалидность II группы и стала работать завхозом. По направлению ВТЭК осмотрена 13/Х 1969 г. Функция сустава остается резко ограниченной, боли при движениях в плечевом суставе и по ночам. Умеренная атрофия правой дельтовидной мышцы. На рентгенограмме от 14/X 1969 г. никаких признаков обызвествления у большого бугорка головки правой плечевой кости не определяется (в).

Таким образом, хотя рентгенологическая картина обызвествлений при плече-лопаточном периартрите наблюдается довольно часто и производит большое впечатление своей «весомостью и зримостью», переоценивать ее не следует и относить к ранним диагностическим симптомам никак нельзя.

Cимптом изменения большого бугорка плечевой кости

Внешне менее эффектным и на первый взгляд менее заметным, но зато более постоянным и, пожалуй, более значительным в отношении диагностической ценности является рентгенологически устанавливаемый симптом изменения большого бугорка плечевой кости. По данным И. Л. Крупко, изменения большого бугорка при плечелопаточном периартрите устанавливаются рентгенологически у 81 % больных. Рентгенологически определяемые изменения большого бугорка могут быть представлены в виде склероза, резорбции или деформации. Нередко наблюдается сочетание склероза большого бугорка с резорбцией его (А. В. Гринберг), причем полукольцо склероза достигает иногда толщины до 1 см, постепенно переходя в нормальную костную структуру. Краевая резорбция имеет бухтообразную форму, контуры углубления неровные, но четкие. Из всех перечисленных видов изменения большого бугорка чаще всего устанавливается склероз его. При длительных обострениях периартрита на фоне выраженного склероза краевых частей большого бугорка удается отметить остеопороз остальных его отделов. Являясь более частым, чем калькулезные отложения, симптомом периартрита, склероз большого бугорка отличается и большей стойкостью. Даже продолжительное лечение с применением рассасывающих средств, инъекций новокаина и гидрокортизона и т. д., приводящих к уменьшению или исчезновению калькулезных отложений, не приводит к сколько-нибудь заметным изменениям интенсивности склероза большого бугорка. Более того, склероз большого бугорка, резорбция его и (реже) деформация имеют некоторую тенденцию к прогрессированию, и с течением времени их протяженность, интенсивность и глубина несколько увеличиваются. Г. А. Третьякова на основании рентгено-анатомических исследований пришла к выводу, что особенно важное значение для возникновения и развития плече-лопаточного периартрита имеют дегенеративные изменения в бугорках плечевой кости, в отдельных участках которых отмечаются отрывы сухожилий у мест их прикрепления. Клинически это находит подтверждение в виде локализованной болезненности большого и малого бугорков.

Ф. К. Ахтямов показал, что при плече-лопаточном периартрите часто наблюдаются дегенеративные изменения в акромио-ключичном сочленении, что подтверждается наблюдениями И. Л. Крупко, А. В. Гринберга и Элькина М.А.

См. также

• Профессиональный плече-лопаточный периартрит
• Плече-лопаточный периартрит: симптомы