Полнослойные кожные трансплантаты

По изданию 1940-х годов.

Пересадка толстых слоев кожи по Краузе

Наиболее широко применимым способом пересадки толстых лоскутов кожи в лор-специальности является способ Краузе, который предлагает брать большие участки кожных лоскутов во всю толщу и пересаживать их на свежие раневые или гранулирующие и подготовленные поверхности.

История вопроса о пересадке свободного кожного лоскута, очевидно, относится к далекому прошлому, поскольку до нас дошло название операции «второго индийского лоскута» в отличие от «первого», когда лоскут берется на ножке. Не вдаваясь в историю этого вопроса, остановимся на известных нам способах пластики толстым лоскутом по Дэвису, Краузе и Гиршбергу. Разница заключается в том, что берутся различные лоскуты как по величине, так и по толщине.

Наиболее старым является предложение Краузе (1893); этот способ в восстановительной лор-хирургии имеет наиболее широкое применение. Берутся большие куски кожи без подкожножировой подкладки и в таком виде пересаживаются на большие дефекты, полученные после операций при удалении новообразований, родимых пятен, рубцов. Толстый лоскут кожи может быть пересажен и на гранулирующую или гладкую костную поверхность.

Дэвис в 1914 г. предложил брать мелкие кусочки кожи во всю ее толщину, кожа хорошо приживает, но с косметической стороны получаются не совсем хорошие результаты, кожа приобретает пятнистый или мраморный вид, что заставляет иногда отказаться от этого вида пластики.

Гиршберг предлагает брать кожу с подкожной клетчаткой.

Техника пересадки толстого лоскута по Краузе заключается в следующем. Берется без жировой клетчатки кожный лоскут с груди или живота. Пересаженный лоскут Краузе не подшивает, а прикладывает к раневой поверхности и фиксирует повязкой к голове.

Принимая во внимание то, что лоскут при отделении сильно сокращается, его приходится выкраивать значительно больших размеров, чем сам дефект.

Нами при этой пластике лоскут всегда подшивается несколькими швами. Самый большой размер кожного лоскута, который применял Краузе, — 25 см.Х8 см.=200 кв. см.

Чтобы не сдвинуть приложенного лоскута, послеоперационный период больной проводит при тщательном соблюдении покоя.

Первая перевязка делается на третий или четвертый день; чтобы не сорвать лоскута, повязку необходимо отмачивать.

На 4—5 день на лоскуте образуются пузыри, и отторгающийся эпидермис необходимо удалять. Цвет лоскута становится несколько синеватым или фиолетовым, но это не означает гибели лоскута. Это происходит, главным образом, за счет изменений в верхних слоях, мальпигиев же слой остается прижившимся. Полное приживление наступает на пятой неделе.

Приживление лоскута наступает не всегда, это зависит от целого ряда причин: от техники хирурга, асептичности операции, характера дефекта, локализации его., общего состояния организма и ряда других причин. Большое внимание хирургами уделяется послеоперационному течению и. уходу за лоскутом.

Рядом авторов во главе с американцем Смитом (1926) доказывается, что успех операции зависит главным образом от правильного давления на трансплантат. При слабом давлении лоскут отходит и под нем образуется выпот, мешающий приживлению. При сильном давлении в лоскуте нарушается питание, и он омертвевает. Поэтому Смит предлагает свой аппарат с (резиновой прокладкой, позволяющей поддерживать над трансплантатом наиболее выгодное давление в 32 мм ртутного столба ,(рис. 30).

Аппарат Смита состоит из деревянной подставки, У-образной ртутной трубки, резиновой подушки и сообщающихся с ней резиновых груш, при накачивании которых можно поддерживать постоянное давление в резиновой подушке и над трансплантатом. Это обычно проделывают сами, больные, следя за давлением в трубке со ртутью.

Имеются и более сложные аппараты, которые механически самостоятельно регулируются, к сожалению, не всегда их можно достать.

Нами во всех случаях, когда приходилось пользоваться этой пластикой, получались положительные результаты без аппаратов.

Лоскут выкраивался той же величины, какую имел дефект, без учета на сокращение кожи, для того, чтобы при подшивании она имела ту степень натяжения, которая наиболее физиологична, что. обеспечивает более плотное прилегание ,его к основанию питающего лоскута, он не накладывался на рану, а подшивался на всем протяжении волосом до политого соприкосновения краев лоскута с краями дефекта. Такое сшивание придает не только более надежное положение, натяжение, но, главным образом, боковое или краевое питание и скорейшее срастание краев лоскута с краями дефекта. Толщина кожи нами бралась в зависимости от того, куда будет подшиваться лоскут —на щеку, лоб, веко, переносицу и т. д.

Нельзя было брать толстый лоскут для восстановления края века, так же, как нельзя было брать тонкий лоскут для восстановления подбородка или щеки. Соответственно заготовленной выкройке приготовлялся и лоскут не только с учетом формы контуров дефекта, но я с учетом толщины лоскута для отдельных мест.

Нами, придавалось большое значение также и выбору места для взятия лоскута, что очень важно для последующего косметического эффекта.

Чем ближе от дефекта место взятия лоскута, тем будет большее сходство кожи. Для лица лучше всего брать лоскут с шеи или подключичной области; если оперируется женщина, то берут кожу под грудью. В нашей клинике имел место случай сложной пластики закрытия дефекта после иссечения родимого пятна больной Н.

Родимое пятно имело форму бабочки, занимало часть лба, всю кожу носа, опускалось на щеки. (рис. 31—32).

Результат получен хороший. Операция пересадки кожи была нами произведена по способу Краузе, с подшиванием лоскута на всем протяжении.

После операции за лоскутом приходится тщательно ухаживать. Он сразу же смазывается вазелиновым маслом и под жирной марлевой салфеткой остается на все время своего приживления.

Цвет лоскута уже на второй день меняется за счет нарушения кровоснабжения, наблюдаются застойные явления, лоскут темнеет, становится фиолетового, или синюшного цвета, местами можно наблюдать точечные кровоизлияния, эпидермис слущивается, при влажных повязках мацерируется. Но все эти изменения обычны и не указывают на омертвение; только неприятный запах от повязки и лоскута указывает на его гибель я отхождение.

Приживление трансплантата происходит за счет питания, которым он обеспечивается в разное время и по-разному.

Этому вопросу уделялось немало внимания Голяницким, Дэвисом, Траутманом и др.

В первые часы после пересадки начинаются биохимические процессы между лоскутом и тканями, находящимися под ним образуется «спайный слой» (Голянцкий), состоящий из фибрина, лейкоцитов и круглых клеток. Происходит активное пропитывание трансплантата лимфой и клеточными элементами подлежащих тканей (Гольдман, Дэвис, Траутман),

Дэвис и Траутман процесс приживления рисуют себе так: в первые 24—48 часов питание трансплантата происходит за счет пропитывания тканевой жидкостью и клеточными элементами из подлежащих тканей, по межтканевым промежуткам и запустевшим сосудам трансплантата.

В дальнейшем питание происходит за счет прорастания новых сосудов. Это питание наиболее надежное и постоянное, но оно образуется только на четвертый или пятый день и заканчивает свое развитие к концу второй недели.

Попутно происходит прорастание и по ходу старых сосудов или внутри их.

Обеспечение пересаженного лоскута кровоснабжением обычно заканчивается к восьмому дню, когда можно уже с точностью сказать о приживлении трансплантата в целом.

Что же касается отдельных элементов кожи, как, например, эпителия, то он обычно гибнет, сохраняются лишь глубокие слои. Иногда омертвение заходит глубже, до базальных клеток включительно. Наряду с гибелью клеток происходит регенерация эпителия из Мальпигиева слоя, отчасти из потовых и сальных желез. При гибели всех слоев регенерация эпителия происходит из железистых остатков (Браун, Генле и др.).

Соединительная ткань лоскута большей частью сохраняется. Места менее васкуляризированные иногда дают перерождение соединительнотканных волокон, которые восполняются из глубины молодой соединительной ткани.

При пересадке тонких лоскутов по Тиршу таких резких" изменений в коже лоскута не наблюдается. Иннервация его восстанавливается в среднем в течение 4—7 недель вначале тактильная, затем болевая и термическая, (Дэвис).

См. также

• Хрящевые аутотрансплантанты
• Пересадка кожи по Тиршу