Клиника и диагностика плечелопаточного периартрита

На протяжении ряда лет Элькин М.А. и соавторы наблюдали 648 больных плече-лопаточным периартрозом, причем во всех без исключения случаях эти больные осматривались многократно, до выздоровления или утраты трудоспособности и перехода на инвалидность, а нередко и после этого. Кроме этого, проводились исследования ряда профессиональных групп с целью выявления у них различных форм профессиональной патологии и, в том числе, плече-лопаточного периартрита. Помимо обычного обследования, все больные подвергались рентгенологическому исследованию, что позволяло делать сопоставления в динамике. Такого рода наблюдения позволили составить собственное представление о течении плече-лопаточного периартрита, об особенностях того или иного лечения, об исходах лечения, о непосредственных и отдаленных результатах. Эти наблюдения позволяют также наметить основные принципы экспертизы трудоспособности при плече-лопаточном периартрите.

Общие сведения

Среди большого числа определений сущности плече-лопаточного периартрита наиболее полными и наиболее правильными представляются определения, данные И Л. Крупко и М. М. Дидерихсом.

И. Л. Крупко указывает, что «плече-лопаточный периартроз является клиническим проявлением реактивного воспаления, возникающего под влиянием острой или хронической травмы на фоне дегенеративных возрастных изменений в периартикулярных тканях плечевого сустава В зависимости от характера возрастных изменений, стадии воспалительного процесса и локализации его в той или иной части связочно-сухожильного участка капсулы клиническое течение периартрита в каждом случае может иметь некоторые особенности». В этом определении очень четко сформулирована связь дегенеративных и воспалительных процессов и взаимосвязь между локализацией этих процессов и вариациями клинических форм периартрита.

По определению М. М. Дидерихса, «под термином плече-лопаточный периартрит объединяются заболевания слизистых сумок (главным образом поддельтовидной и подакромиальной), окружающей их клетчатки (фиброзит) и мышц плечевого пояса, прикрепляющихся в области сустава: дельтовидной, широкой мышцы спины (миозит их) и тендовагинит сухожильных влагалищ двуглавой мышцы, над- и подостной мышцы». В этом определении превалирует топографо-анатомическая направленность, и оно дает достаточно полное представление о том, насколько много образований может вовлекаться в патологический процесс при периартрите плечевого сустава.

Оба эти определения важны для понимания клинической картины плече-лопаточного периартрита, при котором иногда очень трудно и даже невозможно выделить ту или иную частную форму этого заболевания.

Клиника плече-лопаточного периартрита имеет отчетливо выраженную картину, хотя нередко можно отметить превалирование тех или иных симптомов и различную степень их проявления. Диагностика плече-лопаточного периартрита не встречает особых затруднений, но это относится лишь к тем случаям, когда наряду с периартритом нет таких заболеваний, как остеохондроз шейного отдела позвоночника с его многочисленными проявлениями в виде радикуло-плекситов, плекситов и плексалгий, известных как цервикальный синдром. В этих случаях и клиническая картина, и течение заболевания приобретают несколько более сложный характер, а подчас довольно трудно решить, что в этом сочетании является ведущим.

При описании клинической картины плече-лопаточного периартрита Элькин М.А. и соавторы исходили из тех наблюдений, где это заболевание протекало без сопутствующей патологии. Помимо данных, полученных при обследовании больных, Элькин М.А. и соавторы располагали также сведениями о травмах и различных заболеваниях, перенесенных больным на протяжении нескольких лет, предшествовавших возникновению периартрита, а также данными о лабораторных исследованиях крови; все больные подвергались рентгенографии. Помимо сведений общего порядка, необходимых для того, чтобы исключить такие этиологические факторы, как грипп, ангина, ревматическая инфекция, травма, в каждом случае авторы имели достаточно подробное описание конкретных условий труда данного больного, не говоря уже о том, что ознакомление с условиями труда основных профессиональных групп проводилось на предприятиях, у рабочего места больного. Такого рода сведения совершенно необходимы для решения вопроса о связи заболевания с профессией, для обоснованного признания заболевания профессиональным. Следует отметить, что каждый установленный случай профессионального заболевания (как периартрита, так и всех других разбираемых в этой книге заболеваний) подтверждался актом обследования, проведенного промышленно-санитарными врачами Ленинградской санитарно-эпидемиологической станции (СЭС).

Прежде чем приступить к рассмотрению клинической картины плече-лопаточного периартрита, приведем некоторые общие сведения об этом заболевании, полученные при изучении литературы.

Пол

Сведения о частоте плече-лопаточного периартрита среди мужчин и женщин противоречивы, но все же преобладают данные о преимущественной подверженности этому страданию женщин. При этом следует иметь в виду (по крайней мере, на основании наших наблюдений), что очень часто речь идет о женщинах, выполняющих работу с большой нагрузкой на плечевой сустав и к тому же выполняющих весьма обременительную домашнюю работу.

На основании наблюдений Элькина М.А., не отличающихся от данных всей сводки, плече-лопаточный периартрит в полтора раза чаще встречается среди женщин. Однако при обследовании определенных профессиональных групп могут преобладать больные-мужчины или же все больные оказываются одного пола. Например, садчицы и съемщицы кирпича, ткачихи, ровничницы, изолировщицы — все женщины, а кузнецы, судосборщики, электролизники алюминиевых заводов, обрубщики — все мужчины. Высказаться с определенностью о преимущественной подверженности женщин заболеваемости плече-лопаточным периартритом можно было бы только при условии обследования больших групп больных или больших профессиональных групп одного возраста и одного стажа работы. Однако таких исследований почти не проводилось, хотя есть немало оснований думать о том, что при длительном выполнении работ, связанных с большой нагрузкой на плечевой сустав, женщины оказываются более ранимыми, заболевают несколько раньше и несколько чаще мужчин.

В. И. Фарберман усматривает причину такого распределения плече-лопаточного периартрита по полу в том, что женщины составляют преобладающую часть пациентов поликлиник. Возражая против такого своеобразного объяснения, В. Г. Вайнштейн и А. О. Берзин обращают внимание на то, что хотя в Центральной поликлинике ВМОЛА из года в год наблюдается явное преобладание мужчин среди хирургических больных, тем не менее среди лечившихся по поводу плече-лопаточного периартрита было около 70% женщин.

Возраст

Считается, что плече-лопаточный периартрит чаще возникает у людей старше 40 лет (И. Л. Крупко, А. И. Шейнин, В. И. Фарберман, Anger, Schaer, Idelberger и др.). Вместе с тем отмечается значительная редкость этого заболевания в возрасте до 30 лет (И. Л. Крупко, А. И. Сбросов и Л. А. Скурихина и др.), и на этом основании делается вывод о первостепенном значении возрастных изменений для возникновения этого заболевания. С возрастом учащается заболеваемость плече-лопаточным периартритом, и если в группе больных старше 50 лет количество их уменьшается, то это можно объяснить прежде всего тем, что к 55 годам женщины выходит на пенсию, а многие больные периартритом к этому времени либо переходят на другую работу, либо утрачивают трудоспособность в своей профессии и переходят на другую работу и на обследование в институт не направляются. Следует отметить, что Элькиным М.А. впервые установлен плече-лопаточный периартрит у 9 подростков (9 девушек) в возрасте 17—19 лет, имевших 2—3 года стажа работы в профессиях, связанных с большой нагрузкой на плечевой сустав (6 штукатуров-маляров и 3 ткачихи-прядильщицы). Обращает на себя внимание и то, что около 7% больных плече-лопаточным периартритом в возрасте до 30 лет составляли рабочие и работницы, профессии которых требуют очень значительной нагрузки на плечевой сустав. Об этом более подробно будет сказано в соответствующем разделе работы. Совершенно естественно, что в возрастной группе 41—50 лет выявляется 43,3% больных периартритом плеча. Это наиболее деятельная, большая и стажированная группа рабочих, и в то же время именно в этой группе уже отмечаются возрастные дегенеративные изменения в периартикулярных тканях.

Сторона поражения плече-лопаточным периартритом

Многочисленные авторы, занимавшиеся изучением плече-лопаточного периартрита, отмечают, что чаще всего заболевание локализуется в правой руке. Однако только немногие авторы считают нужным комментировать этот факт и рассматривать его с точки зрения реакции на профессиональную нагрузку, падающую на на более нагружаемую руку.

Преобладание нагрузки на правую руку приобретает весьма существенное значение при решении вопроса о характере заболевания, о возможности признания его профессиональным. В некоторых профессиях нагрузка, падающая на правый плечевой сустав, является не только преобладающей, но, по существу, не сравнимой с нагрузкой, испытываемой левой рукой (штукатуры, маляры, электросварщики, мясообвальщики и т. д.), и в таких случаях сторона поражения служит одним из самых существенных критериев для решения вопроса о связи плече-лопаточного периартрита с профессией.

Следует обратить внимание и на то, что из 60 наблюдавшихся Элькиным М.А. и соавторами больных с двусторонним плече-лопаточным периартритом у 39 вначале заболела правая рука и только по прошествии некоторого времени, после более или менее удачных попыток перенести рабочую нагрузку на здоровую левую руку, заболевала и она. Левосторонний периартрит, встречавшийся у 16,8% наблюдавшихся больных, в большинстве случаев без особого труда объяснялся характером работы, выполнение которой было связано с преобладающей нагрузкой на левый плечевой сустав (например, у прессовщиков, штамповщиков, изолировщиц и т. д.). В нескольких случаях левая рука заболевала у левшей. В некоторых случаях (особенно при периартритах, протекавших по типу артроза клювовидно-ключичного сочленения или субакромиального бурсита) заболевание левой руки можно было объяснить постоянной травматизацией этой области (при переноске грузов).

См. также

• Плече-лопаточный периартрит: симптомы
• Плече-лопаточный периартрит: анатомия и патологическая анатомия