Дисфункции синусового узла — мониторирование по Холтеру
Содержание
Суправентрикулярные аритмии: оценка при Холтеровском мониторировании
При холтеровском мониторировании при суправентрикулярных аритмиях оцениваются:
- количество и время возникновения эпизодов сердцебиений, возможно, связанных с суправентрикулярной аритмией;
- характеристика аритмии;
- функция синусового узла;
- связь тахикардии с физической активностью во время активной жизнедеятельности;
- эффективность терапевтических либо хирургических, включая аблацию, методов лечения;
- атриовентрикулярная проводимость.
Использование холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики дисфункции синусового узла
Существуют некоторые виды патологии ритмической деятельности сердца, диагностика которых невозможна бездлительных (суточных) записей ЭКГ . К таким нарушениям относится синдром слабости синусового узла. Впервые термин «синдром слабости синусового узла (СССУ)» был предложен В. Лоуэн в 1966 г. для обозначения различных наджелудочковых аритмий, сочетающихся с редким ритмом, связанных с нарушением функции синусового узла.
Исторически под слабостью синусового узла понимали резкую синусовую брадикардию, менее 50 ударов в минуту, клинически проявляющуюся синкопальными состояниями, считалось, что эта форма нарушений ритма бывает врожденной.
По мере развития электрокардиологии и электрофизиологии под дисфункцией синусового узла стали понимать различные нарушения ритма, при которых выраженная брадикардия приводит к проявлению автоматизма нижележащих водителей ритма, что в свою очередь обусловливает дисперсию реполяризации и появление импульсов, повторно входящих в одну и ту же область, т.е. развитие тахикардии. Тахикардия в свою очередь угнетает функцию синусового узла, что приводит к замедлению ритма с появлением брадикардии. СССУ включает в себя несколько различных состояний зарождения и проведения импульсов. Прежде всего при СССУ может развиться отказ синусового узла, иначе это состояние называется остановкой синусового узла. Внезапно происходит прекращение выработки импульсов в синусовом узле и, соответственно, отсутствуют сокращения как предсердий, так и желудочков.
На ЭКГ при этом обнаруживаются длительные паузы вследствие последовательной невыработки нескольких комплексов PQRST.
Часто роль водителя ритма берут на себя нижележащие центры автоматизма. Регистрируются выскальзывающие комплексы или ритмы предсердного или атривентрикулярного происхождения. Наблюдается 2 типа чередования ритма. Первый, наиболее частый, - периоды синусовой брадикардии переходят в эктопическую наджелудочковую тахикардию. Второй тип - синоатриальные блокады (остановка синусового узла) переходят в замещающий наджелудочновый ритм. Из тахикардии чаще всего наблюдаются предсердная, AV, мерцание трепетание предсердий, хаотическая полигонная предсердная тахикардия. Синдром слабости синусового узла может быть проявлением тяжелой кардиальной патологии. У больных с ишемической болезнью сердца вследствие инфаркта миокарда может быть поражен синусовый узел, причем часто даже на протяжении по направлению к AV-узлу, что может вызывать одновременно синоатриальную и атриавентрикулярную блокады, так называемой синдром бинодальной слабости. На мониторном отведении ЭКГ в первых комплексах синусового ритма регистрируется замедление АV-проведения - AV-блокада I степени с PQ = 0,24 с.
Далее развивается остановка синусового узла, прерывающаяся двумя выскальзывающими комплексами. Общая длительность остановки без учета выскальзывающих комплексов составляет 4,2 с. После второго выскальзывающего комплекса регистрируется AV-блокада с PQ = 0,32 с, далее PQ восстанавливается до 0,22 с, после чего вновь развивается синоатриальный блок с паузой 1,6 с и последующим выскальзывающим комплексом к синусовому комплексу с AV-блокадой I степени (PQ = 0,32 с). Подобные поражения возможны также при миокардитах, у больных ДКМП и пр.
Критерии дисфункции синусового узла
Постоянная синусовая брадикардия в течение всего 24-часового периода мониторирования. ЧСС не должна превышать 50 ударов в минуту. Синусовые паузы должны достигать 3-6 с.
- Длительные или интермиттирующие периоды замещающих ритмов АV-соединения.
- Документированный бради-тахисиндром, особенно с возвратом к редкому синусовому ритму, следующему спонтанно за суправентрикулярной тахикардией.
Таким образом, одним из главных проявлений этого синдрома является брадикардия.
Существуют определенные сложности дифференциальной диагностики истинного поражения синусового узла и вегетативной дисфункции синусового узла вследствие повышения тонуса блуждающего нерва либо снижения тонуса симпатического нерва.
Вегетативная дисфункции синусового узла может быть крайним проявлением повышенного тонуса блуждающего нерва у молодых людей, особенно спортсменов.
Оба эти состояния клинически могут проявляться резкой брадикардией, чередующейся с периодами тахикардии. Отличительной особенностью синусовой брадикардии вследствие повышения тонуса блуждающего нерва является наличие синусовой аритмии на вдохе, когда учащается RR и увеличивается длительность PQ.
В случае поражения синусового узла вдох не влияет на частоту ритма. Столь же эффективна для проведения дифференциальной диагностики проба с физической нагрузкой. При вегетативной дисфункции синусового узла проба с физической нагрузкой дает адекватное учащение ритма. Например, при проведении велоэргометрии достигается субмаксимальная ЧСС. При больном синусовом узле страдает хронотропная функция сердца и прирост ЧСС не адекватен проводимой нагрузке.
Важное значение в диагностике имеет изучение циркадности ритма, отношение ЧСС день / ночь при синусовой брадикардии, вызванной повышением тонуса блуждающего нерва больше единицы, а у больных с синдромом слабости синусового узла — меньше единицы.
Современные возможности холтеровского мониторирования позволяют оценить показатели вариабельности ритма как во временной, так и в спектральной области . У больных с вегетативной дисфункцией синусового узла постоянно присутствует синусовая аритмия, проявляющаяся в типичных разбросах таких показателей, как SDNN-, SDANN-, SDNN-index и др. Все указанные параметры на участках синусового ритма у больных с синдромом слабости синусового узла оказываются сниженными.
При изучении мощности спектра пятиминутных фрагментов ЭКГ у лиц с повышенным тонусом блуждающего нерва преобладает высокочастотная часть спектра.
Клинически наиболее часто проводят пробы либо с атропином, либо с нифедипином. Оба эти препарата должны увеличивать частоту сердечных сокращений при вегетативной дисфункции синусового узла, в основном за счет уменьшения парасимпатических влияний.
О недостаточной функции синусового узла судят по ЧСС: если ЧСС не превышает 90 ударов в минуту в ответ на введение атропина, то говорят о недостаточности синусового узла. Противоположный эффект достигается использованием аминофиллина, который является антагонистом аденозина.