«Скачет давление»: Вариабельность АД

Материал из Новая медицинская энциклопедии
Перейти к: навигация, поиск

Вариабельность артериального давления – это физиологический феномен, обусловленный адаптивными механизмами поддержания гомеостаза, выражающийся в изменчивости в течении времени величины этого давления, а также мера этого феномена, оценивающая насколько рассеян или сгруппирован набор значений артериального давления, выбранный для анализа.

Вариабельность АД и риск осложнений

Значения артериального давления заметно варьируются в течение суток: от удара к удару, от минуты к минуте, от часа к часу (краткосрочная вариабельность). Значительные различия также наблюдаются между измерениями в разные дни (среднесрочная вариабельность) или между посещениями клиники, проводимыми в течение недель, месяцев или лет (долгосрочная вариабельность).[1] В основном она связана с адаптивными механизмами поддержания гомеостаза.

Однако, устойчивое повышение вариабельности давления может также отражать и изменения в регуляции, имеющие прогностическое значение, а именно, она может прогнозировать риск сердечно-сосудистых осложнений помимо среднего уровня АД. Похоже, что вклад вариабельности давления в стратификацию риска незначительный у групп с низким и умеренным риском, а вот у пациентов с высоким риском «скачки давления» имеют уже значительную ценность, может быть даже более высокую, чем средний уровень АД.[2][3][4]

Краткосрочная вариабельность

Методология

По идее, самая точная оценка вариабельности требует непрерывной записи, но, в принципе, возможна техника прерывистой записи, как при манжеточном суточном мониторировании артериального давления с интервалами 15 или 20 минут.[5] Классическим и первым индексом является стандартное отклонение.[6] Обозначается он SD (от англ. standard deviation), или σ (сигма). Стандартное отклонение, его еще называют среднеквадратичное отклонение широко применяют в статистике, описывая рассеивание случайной величины относительно ее математического ожидания.

SD высчитывают по формуле

Вариабельность давления01.png,

где SD это корень квадратный из суммы квадратов разницы каждого давления и средней арифметической, делённой на количество наблюдений (N) минус единица, если этих наблюдений больше 30, а если меньше, то формула такая:

Вариабельность давления02.png.

Чтобы устранить влияние циркадных колебаний в течение суток, таких как ночное снижение, утренний подъем давления, которые имеют самостоятельное прогностическое значение, разработаны новые индексы, такие как:

  • Cредняя реальная вариабельность (ARV), которая отражает вариабельность от записи к записи;[7]
  • Резидуальная вариабельность, которая оценивает спекnральную мощность колебаний давления, оставшихся после исключения медленных циркадных компонентов;[8]
  • Взвешенная вариабельность, устраняющая вклад периода ночного падения путем метода взвешивания;[9]
  • дисперсия, независимая от среднего (VIM), результат нелиненого регрессионного анализа.[10]

И эти новые индексы лучше отражают вариабельность, и есть данные, что они лучше отражают связь с сердечно-сосудистыми исходами.[11][12]

Довольно популярен индекс ARV, высчитываемый как

Вариабельность давления03.png,

то есть сумма модулей разности соседних записей давления, умноженной на 1/(N-1).

Клиническое значение

Лекарственные препараты, редуцируют вариабельность пропорционально среднему (за период измерения) давлению, и различные фармакологические исследования позволяют предположить, что кратковременная вариабельность уменьшается из за снижения давления как такового.[13]

Тем не менее, среди клинических испытаний, которые использовали инвазивные внутриартериальные измерения давления, «удар за ударом», имеются данные о том, что лекарства могут исправлять чувствительность барорефлекса.[14]

Среднесрочная вариабельность

Методология

В принципе, всесторонняя оценка среднесрочной вариабельности могла бы быть оценена амбулаторным мониторированием давления несколько дней подряд. Но это не всегда хорошо переносится пациентами. Многие пациенты не выдерживают сжатия манжеты и одни сутки, а не то чтобы несколько.[1] Поэтому применяют домашний самоконтроль. Он широко используется и хорошо принимается пациентами.[15] Метод не может предоставить информации о ночном давлении, утреннем подъеме, но имеет преимущества перед методом оценки долгосрочной вариабельности, позволяя оперативней корректировать терапию. Используются те же самые методы расчета.[10]

Клиническое значение

Есть клинические исследования препаратов, которые показывают влияние их на среднесрочную вариабельность.[16]

Долгосрочная вариабельность

Методология

Есть данные о том, что долгосрочная вариабельность при визитах к врачу, количественно определяемая по различным показателям (это те же самые стандартное отклонение, реальная вариабельность и дисперсия, не зависящая от среднего) тоже имеет прогностическую ценность. Её оценивают повторяющимися офисными измерениями. Теоретически, суточное мониторирование артериального давления перед повторными посещениями может представлять превосходный подход к оценке вариабельности. Но пациенты часто отказываются от повторения этой процедуры. Поэтому оптимальным подходом считается домашний самоконтроль в течение недели, предшествующей каждому визиту офиса врача.[17]

Клиническое значение

И тут есть клинические исследования, которые показывают что учет долгосрочной вариабельности может иметь дополнительные к среднему АД преимущества.[18]

Нерешенные проблемы

Пока нет данных, какой же индекс имеет наилучшую эффективность в качестве фактора риска, если "скачет давление". Непонятно, какой компонент (кратко-средне-или долгосрочный) вариабельности нужно использовать для стратификации риска. Нет никаких указаний на диагностические пороги (нормы), и на целевой показатель, который нужно достигать при лечении. Не известно, улучшает ли исходы болезни снижение вариабельности лекарствами. Когда эти вопросы будут решены, когда будут проведены качественные и всеобъемлющие систематические обзоры и метаанализы, следует ожидать появления рекомендаций, основанных на достаточных доказательствах.[17]

Рекомендуемые источники

Примечания

  1. 1,0 1,1 Посохов И.Н. Суточное мониторирование артериального давления. Плейлист. (Электронный ресурс) URL: www.youtube.com/watch?v=bvwA5bcAJlI&list=PL1P1M3qU5QXcMqTXYZtslmb7zFdpg06va (Дата обращения: 20.12.2018).
  2. Kario K. Prognosis in relation to blood pressure variability: pro side of the argument. Hypertension. 2015 Jun;65(6):1163-9; discussion 1169. Epub 2015 Apr 27. Review. PMID 25916727
  3. Rothwell PM. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and episodic hypertension. Lancet. 2010 Mar 13;375(9718):938-48. Review. PMID 20226991
  4. Parati G, Ochoa JE, Lombardi C, Bilo G. Assessment and management of blood-pressure variability. Nat Rev Cardiol. 2013 Mar;10(3):143-55. Epub 2013 Feb 12. Review. PMID 23399972
  5. Parati G, Stergiou G, O'Brien E, et all; European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability. European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2014 Jul;32(7):1359-66. PMID 24886823
  6. di Rienzo M, Grassi G, Pedotti A, Mancia G. Continuous vs intermittent blood pressure measurements in estimating 24-hour average blood pressure. Hypertension. 1983 Mar-Apr;5(2):264-9. PMID 6826217
  7. Mena L, Pintos S, Queipo NV, Aizpúrua JA, Maestre G, Sulbarán T. A reliable index for the prognostic significance of blood pressure variability. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):505-11. PMID 15716690
  8. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Corrao G, Trevano FQ, Grassi G, Sega R. Long-term prognostic value of blood pressure variability in the general population: results of the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni Study. Hypertension. 2007 Jun;49(6):1265-70. Epub 2007 Apr 23. PMID 17452502
  9. Bilo G, Giglio A, Styczkiewicz K, Caldara G, Maronati A, Kawecka-Jaszcz K, Mancia G, Parati G. A new method for assessing 24-h blood pressure variability after excluding the contribution of nocturnal blood pressure fall. J Hypertens. 2007 Oct;25(10):2058-66. PMID 17885548
  10. 10,0 10,1 Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O'Brien E, Dobson JE, Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet. 2010 Mar 13;375(9718):895-905. PMID 20226988
  11. Stergiou GS, Kollias A, Ntineri A. Assessment of drug effects on blood pressure variability: which method and which index? J Hypertens. 2014 Jun;32(6):1197-200. PMID 24781510
  12. Omboni S, Posokhov IN, Rogoza AN. Relationships between 24-h blood pressure variability and 24-h central arterial pressure, pulse wave velocity and augmentation index in hypertensive patients. Hypertens Res. 2017 Apr;40(4):385-391. doi: 10.1038/hr.2016.156. Epub 2016 Nov 24. PMID 27881851
  13. Mancia G, Ferrari A, Pomidossi G, Parati G, Bertinieri G, Grassi G, Gregorini L, di Rienzo M, Zanchetti A. Twenty-four-hour blood pressure profile and blood pressure variability in untreated hypertension and during antihypertensive treatment by once-a-day nadolol. Am Heart J. 1984 Oct;108(4 Pt 2):1078-83. PMID 6148866
  14. Levi-Marpillat N, Macquin-Mavier I, Tropeano AI, Parati G, Maison P. Antihypertensive drug classes have different effects on short-term blood pressure variability in essential hypertension. Hypertens Res. 2014 Jun;37(6):585-90. PMID 24671016
  15. Stergiou GS, Ntineri A, Kollias A, Ohkubo T, Imai Y, Parati G. Blood pressure variability assessed by home measurements: a systematic review. Hypertens Res. 2014 Jun;37(6):565-72. doi: 10.1038/hr.2014.2. Epub 2014 Feb 20. Review. PMID 24553366
  16. Asayama K, Kikuya M, Schutte R, Thijs L, Hosaka M, Satoh M, Hara A, Obara T, Inoue R, Metoki H, Hirose T, Ohkubo T, Staessen JA, Imai Y. Home blood pressure variability as cardiovascular risk factor in the population of Ohasama. Hypertension. 2013 Jan;61(1):61-9. PMID 23172933
  17. 17,0 17,1 Stergiou GS, Parati G, Vlachopoulos C, Achimastos A, Andreadis E, Asmar R, Avolio A, Benetos A, Bilo G, Boubouchairopoulou N, Boutouyrie P, Castiglioni P, de la Sierra A, Dolan E, Head G, Imai Y, Kario K, Kollias A, Kotsis V, Manios E, McManus R, Mengden T, Mihailidou A, Myers M, Niiranen T, Ochoa JE, Ohkubo T, Omboni S, Padfield P, Palatini P, Papaioannou T, Protogerou A, Redon J, Verdecchia P, Wang J, Zanchetti A, Mancia G, O'Brien E. Methodology and technology for peripheral and central blood pressure and blood pressure variability measurement: current status and future directions - Position statement of the European Society of Hypertension Working Group on blood pressure monitoring and cardiovascular variability. J Hypertens. 2016 Sep;34(9):1665-77. PMID 27214089
  18. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003 Nov 8;362(9395):1527-35. PMID 14615107

См. также